.RU

Тер-ованесов - страница 2




Для рака проксимального отдела желудка крайне важной прогностической характеристикой является переход инфильтрации на пищевод. Прослеживается тенденция увеличения частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от вовлечения в процесс пищевода. При локализации опухоли лишь в проксимальном отделе без перехода на пищевод частота лимфогенного метастазирования составляет 41,4%, тогда как при инфильтрации розетки кардии частота возрастает до 56,7%, а при переходе на пищевод составляет 68,0% (разница с первой группой статистически достоверна в обеих группах).


Таблица 8

^ Распределение больных с переходом инфильтрации на пищевод в зависимости от лимфогенной распространенностью (JGCA, 1998)

Переход на пищевод

Лимфогенное метастазирование

ВСЕГО

pN0

pN1

pN2

pN3 Парааор-

тальные

pN3

Медиа-

стинальные

pN3 Парааорт.

+Медиаст.

M1 (Lym)

Абс.

Отн.

Нет

17

3

8

1










29

6,5

^ Инфильт-рация розетки

13

9

6

2










30

6,8

^ Переход на пищевод

123

79

125

12

36

3

6

384

86,7

ВСЕГО(%)

153 (34,5)

91 (20,5)

139

(31,4)

15 (3,4)

36 (8,1)

3 (0,7)

6 (1,4)

443

100,0


Общий показатель частоты лимфогенного метастазирования составил 65,5%, что свидетельствует о злокачественном потенциале рака проксимального отдела желудка.


Стандартные нерадикальные вмешательства с лимфодиссекцией D1 выполнены 52 (11,8%) пациентам. Стандартная радикальная лимфодиссекция D2 выполнена у 356 (80,3%) пациентов. Расширенная радикальная лимфодиссекция D3 выполнена у 35 (7,9%) пациентов.

Анализ выполненных вмешательств показал, что при выполнении стандартной лимфодиссекции D1 удаляется от 8 до 25 лимфатических узлов, что в среднем составило 15,86,7. Метастатическое поражение лимфатических узлов было выявлено у 40 из 52 пациентов, что составляет 72,0% в этой группе. При выполнении радикального объема лимфодиссекции D2 удаляется статистически достоверно большее количество лимфатических узлов – от 17 до 56, что в среднем составляет 26,69,1 узлов. Метастатическое поражение было выявлено у 227 пациентов – 63,6%. В группе пациентов с расширенным объемом радикальной лимфодиссекции D3 удалялось и морфологически исследовалось от 23 до 62 лимфатических узлов, что в среднем составило 37,78,4 узлов. Метастатическое поражение было выявлено у 26 пациентов, что составило 74,3%.

Таблица 9

^ Количество удаленных и пораженных

лимфатических узлов в зависимости от доступа




Тип лимфодиссекции

^ Стандартная Лимфодиссекция D1

Стандартная радикальная лимфодиссекция D2

Расширенная радикальная лимфодиссекция D3

^ Чресбрюшинный доступ

Количество удаляемых лимфатических узлов

15,3 ± 1,1

24,5 ± 0,9

35,5 ± 2,2

Количество выявляемых метастазов

3,0 ± 0,5

7,4 ± 1,9

9,0±3,4

^ Чрезплевральный доступ

Количество удаляемых лимфатических узлов

16,8 ± 1,5

27,2 ± 0,6

39,0 ± 1,8

Количество выявляемых метастазов

3,4 ± 0,6

4,37 ± 0,3

10,0 ± 2,1


Н
%
а основании представленной выше классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод проведено исследование частоты поражения групп регионарных лимфатических узлов, удалявшихся при выполнении резекционного объема хирургического вмешательства у 443 пациентов.





№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 №10 №11 №110№111№112



Также была изучена частота метастатического поражения в зависимости от типа опухоли по классификации Siewert. В анализ были включены лишь 2 и 3 типы рака проксимального отдела желудка.

При сравнительном анализе отмечается статистически значимое увеличение частоты поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования, особенно в области чревного ствола (№9) – 2,5% против 13,2%, а также по ходу селезеночной артерии (№11) – 11,7% против 23,6% в группе III типа по классификации Siewert J.R.


II тип Siewert J.R. (1996)

III тип Siewert J.R. (1996)


№1 №2 №3 №4 №7 №8 №9 №10 №11 №110 №111 №112

№1 №2 №3 №4 №7 №8 №9 №10 №11 №110 №111 №112

^ ОПУХОЛЬ-ЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ ПОГНОЗА

Факторы прогноза были изучены на основании отдаленных результатов лечения 443 пациентов раком проксимального отдела желудка, которым было выполнено резекционное вмешательство.

По гистологической структуре все опухоли подразделялись на аденокарциному разной степени дифференцировки, которая встречалась в 320 наблюдениях, муцинозную аденокарциному – 44 наблюдения, перстневидноклеточный рак – 45 случаев, недифференцированный рак – 17 наблюдений, железисто-плоскоклеточный рак – 9 случаев и плоскоклеточный рак – 7 случаев.

При анализе результатов хирургического лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли наиболее хорошие отдаленные результаты были получены в группе высокодифференцированной аденокарциномы: средняя продолжительность жизни составила 65,9±12,8 месяцев (медиана – 38,0 месяцев).

Таблица 10

^ Выживаемость в зависимости от гистологической структуры опухоли

Гистологическая структура

^ Средняя продолжительность жизни (мес.)

5-летняя выживаемость

Медиана выживаемости (мес.)

^ Высокодифференцированная аденокарцинома

65,9±12,8

38,2±4,0%

38,0±14,3

Умереннодифференцированная аденокарцинома

53,9±6,0

38,0±4,1%

22,0±3,2

Низкодифференцированная аденокарцинома

43,4±5,6

22,3±3,8%

17,0±2,7

Аденокарцинома разной степени дифференцировки

60,7±8,2

39,1±4,0%

24,0±3,2

Муцинозная

аденокарцинома

28,4±5,0

19,6±5,1%

14,0±1,6

Перстневидноклеточный рак

44,8±9,2

24,0±3,9%

17,0±2,7

Недифференцированный рак

26,8±8,3

11,2±3,0%

16,0±2,4

Железисто-плоскоклеточный рак

31,1±17,0

12,4±3,1%

15,0±0,9

Плоскоклеточный рак

19,0±8,4

11,3±4,2%

11,0±0,7


Низкодифференцированная аденокарцинома и перстневидноклеточный рак характеризуются одинаковыми показателями средней продолжительности жизни соответственно 43,4±5,6 и 44,7±9,2 месяцев (в обеих группах медиана выживаемости составляет 17 месяцев). Наиболее пессимистические результаты отмечались при плоскоклеточном раке желудка – средняя продолжительность жизни составляет 19,0±8,4 месяцев при медиане 11,0±0,7 месяцев. В целом не отмечено достоверной разницы выживаемости (р>0,08). Статистически достоверная разница отмечена лишь между высокодифференцированной аденокарциномой и муцинозной, недифференцированной, диморфной и плоскоклеточной формами с другой.

При анализе ультраструктурных особенностей рака проксимального отдела желудка (характеристик клеточного, тканевого атипизма и характера инфильтрации) мы также не выявили статистически значимой разницы отдаленных результатов, что не позволяет рассматривать данные факторы как прогностически значимые.

На основании полученных нами данных можно отметить, что классификация аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода по Siewert J.R. (1996) является независимым самостоятельным фактором прогноза.

Рисунок Выживаемость пациентов в зависимости от типа аденокарциномы проксимального отдела желудка по классификации Siewert J.R. et al. (1996)


Так, при истинном раке кардио-эзофагеального перехода (AEG II type) средняя продолжительность жизни составила 72,3±6,1 месяцев. Эти показатели были статистически достоверно лучше, чем в группе рака субкардиального отдела желудка (AEG III type) с распространением на пищевод, где аналогичные показатели составляют 36,5±3,2 месяцев. Статистически значимое преимущество опухолей второго типа также с достаточной очевидностью определяется медианой выживаемости, которая составляет 38,0±8,4 и 15,0±1,2 месяцев соответственно.

Представленные данные наглядно демонстрируют прогностическое значение локализации опухоли, что определяется совокупностью факторов. Разница между группами со 2 и 3 типом опухолей статистически достоверна (χ2 = 34,99 при р=0,0001).

В целом при 2 типе аденокарциномы проксимального отдела желудка показатели 5- и 10-летней выживаемости составляют соответственно 47±4,1% и 38±4,7%, тогда как для аденокарцином 3 типа соответствующие показатели значительно хуже – соответственно 23±3,0% и 21±3,4%.

Среди факторов, характеризующих распространенность опухоли, одним из наиболее значимых является глубина опухолевой инвазии.

Наиболее хорошие отдаленные результаты получены в группах с уровнем инвазии в пределах стенки желудка без прорастания серозной оболочки. Так при глубине инвазии на уровне слизисто-подслизистого слоя, т.е. рТ1 средняя продолжительность жизни составила 124,1±21,3 месяцев. В группе с опухолевой инвазией на уровне мышечной оболочки или субсерозного слоя, но без прорастания серозы, средняя продолжительность жизни составила 92,5±10,9 месяцев. В этих группах не достигнута медиана выживаемости, что свидетельствует об удовлетворительных отдаленных результатах.

Более неблагоприятные отдаленные результаты получены в группе пациентов при прорастании серозной оболочки и, особенно, при врастании в окружающие структуры. При прорастании серозной оболочки (рТ3) средняя продолжительность жизни составляет 48,0±3,6 месяцев при медиане выживаемости 20,0±1,4 месяцев.

При врастании в окружающие структуры (рТ4) показатели выживаемости наиболее низкие - средняя продолжительность жизни составила лишь 22,5±5,3 месяцев, а медиана выживаемости лишь 9 месяцев, т.е. более половины пациентов умрет в течении первого года наблюдения.

Пяти и 10-летняя выживаемость в зависимости от уровня инвазии составила для опухолей Т1, Т2, Т3 и Т4 соответственно 76±12,1% и 76±12,1%; 54±7,6% и 54±7,6%; 31±5,3% и 21±5,8%; 17±5,3% и 11±5,6%.

Анализ выживаемости по стратам свидетельствует, что показатель глубины опухолевой инвазии является крайне значимым фактором, определяющим прогноз течения и исхода заболевания - χ2=51,45, р=0,0001.


p<0,0001


Другим важным прогностическим фактором является лимфогенная распространенность процесса.

Наибольшее применение на сегодняшний день имеют 2 классификации – Японской Ассоциации по Раку Желудка (JGCA, 1998 года) и Международного Противоракового Союза (UICC, 2002). В основе этих классификаций лежит различный принцип стадирования лимфогенной распространенности. В основе классификации ЯАРЖ (1998) лежит анатомический принцип. В отличие от принципов ЯАРЖ классификация МПС (2002) рассматривает лишь количественное поражение регионарных лимфатических узлов вне зависимости от их локализации.

Принципиальным различием двух классификаций с одной стороны является объединение различных групп лимфоколлекторов в регионарные, вне зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и отдаленности пораженных узлов, с учетом этапности метастазирования, а с другой - механистический подход к оценке характера лимфогенной распространенности.

При анализе результатов выживаемости по лимфогенной распространенности на основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) можно отметить хорошую стратификацию пациентов по группам. При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рN0), средняя продолжительность жизни пациентов составляет 84,6±7,1 месяцев при медиане выживаемости 53,0±7,9 месяцев. Данные показатели демонстрируют удовлетворительные результаты выживаемости в данной группе в целом, особенно при сравнении с пациентами при наличии лимфогенных метастазов. При поражении регионарных лимфатических узлов первого этапа лимфогенного метастазирования (рN1) результаты выживаемости статистически значимо хуже, нежели в первой подгруппе. Средняя продолжительность жизни составляет 52,7±7,0 месяцев при медиане выживаемости 26,0±1,9 месяцев.

Метастазирование в лимфатические узлы, расположенные в области чревного ствола и его ветвей значительно ухудшает результаты выживаемости: средняя продолжительность жизни составляет 28,8±3,9 месяцев при медиане выживаемости 12,0±1,0 месяцев. Сравнительный анализ отражает неблагоприятное течение процесса в данной группе, статистически значимо хуже, нежели в двух первых группах. Поражение забрюшинных лимфатических узлов также является значимым прогностическим фактором, позволяющим оценить последующее течение заболевания.

Наиболее прогностически неблагоприятной группой являются пациенты с поражением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования, в особенности парааортальных.

При поражении лимфатических коллекторов парааортальной области отмечаются наихудшие показатели выживаемости. Средняя продолжительность жизни в этой группе составляет 7,8±1,5 месяцев при медиане выживаемости 8,0±1,8 месяцев.

В группе с поражением медиастинальных лимфатических узлов, при раке проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, средняя продолжительность жизни составляет 27,7±5,7 месяцев при медиане выживаемости 13,0±2,3 месяцев. Эти цифры отражают достаточно неплохие, с прогностической позиции, результаты хирургического лечения распространенного рака желудка, который, несмотря на стратификацию в группе с поражением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования ведет себе скорее как опухоль с поражением лимфатических узлов второго этапа метастазирования. Показатели средней продолжительности жизни в группе с поражением лимфатических узлов второго этапа (28,8 и 27,7 месяцев соответственно), медиана составляет 12,0 и 13,0 месяцев соответственно. Таким образом, эти результаты обосновывают показания к выполнению адекватной медиастинальной лимфодиссекции, а результаты выживаемости соответствуют группе с поражением забрюшиных лимфатических узлов второго этапа метастазирования.



Пятилетняя выживаемость в группе pN0 составляет 53,5±4,4%, тогда как при pN1 снижается до 31±5,6%, а при pN2 составляет лишь 20,6±3,9%. При поражении лимфатических коллекторов третьего этапа метастазирования отмечается дивергенция кривых – при поражении парааортальных узлов (pN3 Paraaortic) никто из пациентов не переживает 2 лет наблюдения, тогда как при поражении медиастинальных лимфоколлекторов (pN3 Mediastinal) этот показатель составляет 19,3±7,1%.

Результаты выживаемости при стратификации по группам характеризуются высокой значимостью статистической разницы (χ2=98,72, р=0,0001), что свидетельствует о достоверности данного фактора.

Противоположность Японской Классификации (1998) распространенности лимфогенных метастазов представляет Классификация Международного Противоракового Союза (2002).

При отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (pN0) отдаленные результаты соответствуют группе, стратифицированной на основании классификации ЯАРЖ (1998) - средняя продолжительность жизни пациентов составляет 84,6±7,1 месяцев при медиане 53,0±7,9 месяцев.

Выживаемость при поражении от 1 до 6 лимфатических узлов (pN1) статистически значимо хуже, нежели в предыдущей группе. Cредняя продолжительность жизни составляет 49,1±5,2 при медиане выживаемости 22,0±2,1 месяцев.

В группе с поражением от 7 до 15 лимфатических узлов (pN2) отмечается статистически значимое ухудшение результатов выживаемости по сравнению с предыдущим подгруппами - средняя продолжительность жизни составляет 16,8 ±2,8 при медиане выживаемости 11,0±1,0 месяцев. Эти показатели сами являются достаточно пессимистическими, отражая плохой прогноз.

Достаточно наглядно можно характеризовать прогностическую значимость поражения более 15 лимфатических узлов (pN3). Данная подгруппа характеризуется наиболее пессимистическим прогнозом течения заболевания. Средняя продолжительность жизни у пациентов с такой распространенностью составляет лишь 6,8±1,7 месяцев при медиане выживаемости всего 5,0±2,0 месяца. Сравнивать данную подгруппу с аналогичной подгруппой, стратифицированной на основании классификации ЯАРЖ не целесообразно, т.к. они отражают различную идеологию подхода к лечению рака желудка.

При анализе классификации МПС (2002) можно отметить и другую особенность. Прогноз течения заболевания после адекватного хирургического лечения в группе с наличием лимфогенных метастазов, классифицируемых как отдаленные даже лучше, нежели у пациентов с поражением регионарных лимфатических узлов при их количестве более 15. Это явно отражает двойственность принципов данной классификации. С одной стороны прогноз, при поражении лимфатических узлов, которые рассматриваются как отдаленные, является не столь пессимистичным, и даже лучше, нежели в группе с pN3, а с другой, включение пациентов данной группы в IV стадию заболевания является заведомо неблагоприятным фактором, т.к. заранее настраивает клиницистов на невозможность радикального хирургического лечения и направление пациентов на паллиативные виды помощи.

На основании классификации МПС (2002) были рассчитаны показатели пятилетней выживаемости по подгруппам. При отсутствии лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость соответствует показателям, полученным на основании разделения группы по классификации ЯАРЖ (1998) – 49±4,4%. При pN1 показатели 5-летней выживаемости статистически значимо хуже – 37,9±4,2%, хотя этот показатель все же несколько лучше, нежели в группе рN1, стратифицированной на основании классификации ЯАРЖ (1998). При pN2 показатель 5-летней выживаемости статистически значимо хуже – лишь 12,6±4,9%, что ниже, нежели соответствующий индекс в классификации ЯАРЖ, где этот показатель составляет 19,0±5,0%. При поражении более 15 узлов (pN3) результаты закономерно плохие – никто из пациентов не переживает 12 месяцев наблюдения.



Резюмируя вышеизложенные данные по характеристикам обеих классификаций можно сделать несколько выводов. Основным выводом является то, что обе классификации достаточно четко, статистически значимо, стратифицируют пациентов по подгруппам с учетом показателей выживаемости. Однако помимо самой значимости каждая классификация должна решать и спектр практических задач. Так классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) характеризуется поливалентностью:

Таким образом, классификация Японской Ассоциации по Раку Желудка характеризуется широкими возможностями при определении стадии заболевания и тактики лечения. Фактор статистической достоверности дивергенции пациентов по группам определяет высокую практическую значимость данной классификации. По своему значению для формирования прогноза она не уступает классификации UICC (2002), что важно учитывать в практической работе.

На основании приведенных выше данных, нами был разработан индекс лимфогенного метастазирования («ИЛМ»). Этот индекс является интегральным показателем характера и распространенности лимфогенного метастазирования, а также объема и тщательности выполняемой лимфодиссекции. Одним из достоинств данного индекса является то, что он не зависит от количества удаленных лимфатических узлов. ИЛМ позволяет нивелировать феномен миграции стадии (феномен Will Rogers), что имеет крайне важное прогностическое значение.

Индекс метастазирования определялся в процентах как отношение пораженных лимфатических узлов к удаленным. ИЛМ разделялся на 8 категорий.

  1. Отсутствие поражения лимфатических узлов (n0);

  2. Поражение от 0,1% до 20% удаленных узлов (n1);

  3. Поражение от 20,1 до 40% удаленных лимфатических узлов (n2);

  4. Поражение более 40 % удаленных лимфатических узлов (n3);

  5. Поражение парааортальных лимфатических узлов;

  6. Поражение медиастинальных лимфатических узлов;

  7. Сочетанное поражение парааортальных и медиастинальных лимфатических узлов;

  8. Поражение отдаленных лимфатических узлов.

С учетом интегральности своего значения индекс лимфогенного метастазирования отражает характеристики двух компонентов хирургического лечения. С одной стороны, он отражает характеристику лимфогенного метастазирования рака желудка, а с другой стороны, он учитывает характер выполненной лимфодиссекции. Чем меньше объем выполненной лимфодиссекции, тем выше показатель индекса и соответственно хуже прогноз заболевания – возможность нивелировать феномен «миграции стадии - Will Rogers».

При анализе выживаемости по группам, стратифицированным на основании предложенного индекса лимфогенного метастазирования, отмечается высокая достоверность предложенного признака для прогнозирования результатов лечения. Так, при отсутствии лимфогенного метастазирования (pn0) средняя продолжительность жизни составляет 86,2±7,1 месяц при медиане выживаемости 54,0±7,6 месяцев.

При поражении от 0,1 до 20% (pn1) средняя продолжительность жизни составляет 54,2±6,5 месяцев при медиане выживаемости 25,0±2,8 месяцев. При поражении от 20,1 до 40% лимфатических узлов (pn2) средняя продолжительность жизни составляет 27,5±3,8 месяца при медиане выживаемости 14,0±1,3 месяца.

В группе с поражением более 40% лимфатических узлов (pn3) закономерно отмечаются наиболее плохие показатели выживаемости. В этой группе средняя продолжительность жизни составляет всего 6,9±1,2 месяца при медиане выживаемости 6,0±0,6 месяцев. Отдаленные результаты выживаемости характеризуются как среднее между группой с поражением парааортальных лимфатических узлов, классифицируемой как рN3 в японской классификации и группой рN3 в классификации UICC (2002).

Еще одним немаловажным фактором, отмеченным в группе с поражением более 40% удаленных лимфатических узлов, являются крайне высокие показатели послеоперационной летальности – 23,1%, что отражает сомнительный прогноз хирургического лечения.

На основании предложенного индекса лимфогенного метастазирования были рассчитаны показатели выживаемости. Пяти- и 10-летняя выживаемость в группе pn0 составляет 52,8±4,4% и 49,0±4,6%, тогда как при pn1 снижается до 37,6±5,1% и 35,3±5,4% соответственно, что близко к показателям выживаемости при стратификации на основании японской классификации. При pn2 выживаемость достоверно хуже - лишь 25,2±4,8% и 18,8±4,8%, что также соответствует результатам выживаемости при разделении на основании классификации JGCA (1998). При поражении pn3 – никто из пациентов не переживает 2 года наблюдения, что отражает прогноз течения заболевания.



Разница между всеми подгруппами статистически достоверна (χ2=114,6, р<0,0001), что отражает клиническую значимость предложенного индекса в сочетании с его простотой и возможностью стандартного применения с пакетами статистических программ.

Помимо простой характеристики метастатического поражения лимфатических узлов мы исследовали влияние фактора «перинодальной опухолевой инвазии» - прорастания капсулы лимфатического узла с вовлечением окружающей клетчатки или лимфатических протоков.

При отсутствии ПОИ, средняя продолжительность жизни составляет 71,9 месяцев (медиана выживаемости 40,0 месяцев). Эти показатели достоверно лучше, нежели в группе с наличием фактора ПОИ, где средняя продолжительность жизни составляет лишь 25,7 месяцев (медиана выживаемости 11,0 месяцев) (χ2=73,2 при р=0,0001). При отсутствии ПОИ 5-л. выживаемость составила 41,6±3,5%, а 10-л. выживаемость 37,2±3,8%. В то же время при наличии ПОИ показатели достоверно хуже – 12±3,1% и 9±3,2% соответственно.



Одним из наиболее значимых факторов, являющихся интегральным показателем распространенности заболевания, является стадия. На сегодняшний день, как это уже отмечалось выше, в клинической практике используется две основные классификации рака желудка.

Обе классификации основаны на характеристиках распространенности процесса: глубине опухолевой инвазии (индекс рТ), распространенности лимфогенного поражения регионарных лимфатических узлов (индекс рN) и характеристике системной распространенности (рМ).

На основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998) были получены следующие данные. При Iа стадии заболевания средняя продолжительность жизни составляет 109,8±12,3 месяцев, тогда как при Ib стадии этот показатель характеризуется меньшим значением – 67,1±7,4 месяца. В обеих подгруппах медиана выживаемости не достигнута. Пятилетняя выживаемость составила 88,9±10,4% и 66,4±9,3%, соответственно.

При второй стадии заболевания, которая объединяет достаточно широкий спектр пациентов от раннего рака желудка до местнораспространенных опухолей, с прорастанием серозной оболочки, выживаемость также характеризовалась достаточно удовлетворительными показателями: средняя продолжительность жизни составляет 70,0±6,6 месяцев (медиана выживаемости 44,0±7,7 месяцев, 5-летняя выживаемость – 39,2±4,7%).

При IIIа стадии показатели выживаемости хуже, чем в предыдущих подгруппах: средняя продолжительность жизни составляет 54,9±8,0 месяцев при медиане выживаемости 24,0±2,4 месяцев и 5-летней выживаемости 32,6±5,3%.

При IIIв стадии отдаленные результаты статистически значимо хуже: средняя продолжительность жизни составляет 37,7±5,5 месяцев при медиане выживаемости 17,0±1,6 месяцев (5-летняя выживаемость составила 21,3±3,6%).

Наиболее низкие результаты выживаемости из групп, рассматриваемых большинством онкологов как показание к хирургическому лечению, получены при IVа стадии, включающей пациентов с вовлечением окружающих структур и метастазами в лимфатические узлы второго или третьего этапов метастазирования (pT4N2-N3): средняя продолжительность жизни составляет 21,7±4,0 месяцев при медиане 11,0±1,2 месяца.



Неудовлетворительные результаты получены у пациентов с поражением отдаленных лимфатических узлов, т.е. рМ1 (Lym). В этой группе средняя продолжительность жизни составила 10,6±2,3 месяца при медиане выживаемости 8,0±0,7 месяцев. Эти показатели хоть и хуже, нежели в группе с IVа стадией заболевания, но все же лучше чем у пациентов при наличии органных отдаленных метастазов, при которых средняя продолжительность жизни составляет всего 8,3±1,3 месяца, а пятилетняя выживаемость – 12,7±3,3%.

В целом, при анализе выживаемости по стратам, отмечается высокая достоверность разницы (χ2=129,823, при р=0,00001), что отражает значимость стадирования по классификации ЯАРЖ как прогностического фактора.

На основании классификации Международного Противоракового Союза (2002) результаты выживаемости несколько отличаются, что определяется совокупностью принципиальных факторов.

При Ia и Ib стадиях результаты соответствуют тем, которые получены при стратификации пациентов по классификации ЯАРЖ (1998): средняя продолжительность жизни составила 100,4 и 67,1±7,4 месяцев, тогда как медиана выживаемости не достигнута.

При II стадии заболевания средняя продолжительность жизни составляет 69,2±6,6 месяцев при медиане выживаемости 44,0±8,1 месяц.

При IIIa стадии, несмотря на достаточно широкий диапазон включаемых подгрупп, показатели выживаемости остаются на достаточно хорошем уровне – средняя продолжительность жизни составляет 58,7±6,8 месяцев при медиане выживаемости 24,0±1,6 месяцев. Разница между II и IIIa статистически недостоверна. При IIIb стадии средняя продолжительность жизни составляет 17,3±3,3 месяца при медиане выживаемости 12,0±1,0 месяцев. Эти показатели близки к результатам выживаемости при IV стадии, где средняя продолжительность жизни составляет 16,8±2,5 месяцев при медиане 9,0±0,8 месяцев. Разница между этими двумя подгруппами недостоверна, тогда как со всеми остальными она значимо различна.

Таким образом, разделение пациентов на основании классификации МПС (2002) хоть и является более простым, чем при классификация ЯАРЖ (1998), но одновременно и более неудачным. Это определяется близкими результатами выживаемости между II и IIIa стадиями с одной стороны, а с другой стороны, практически слиянием двух кривых при IIIb и IV стадиях. Причем кривая выживаемости внутри IV стадии должна разделяться, т.к. пациенты с поражением более 15 лимфатических узлов, как было показано выше, не переживают 2 лет наблюдения, тогда как пациенты с поражением лимфатических узлов средостения, рассматриваемых как отдаленные, могут переживать 5 летний срок наблюдения.



При Ia и Ib стадиях заболевания 5-л. выживаемость составляет 88,9±10,4% и 74,9±9,1% соответственно. При II стадии этот показатель статистически значимо хуже – 48,7±5,3%. При IIIa стадии заболевания также отмечается снижение показателей выживаемости – лишь 41,0±5,7%, однако наиболее плохие результаты лечения отмечаются при IIIb и IV стадиях, где они приблизительно одинаковые – соответственно 10,2±2,5% и 8,6±2,9%.


«Лечение-зависимые» факторы прогноза

Характер выполненного хирургического лечения

Анализ выживаемости в зависимости от характера проводимого лечения показал, что средняя продолжительность жизни в группе хирургического лечения составляет 49,7±3,5 месяцев (медиана выживаемости 17,0±1,5 месяцев), тогда как в группе комбинированного лечения средняя продолжительность жизни составила 30,4±10,9 месяцев (медиана 14,0 месяцев). Разница выживаемости между группами статистически недостоверна. В группе комбинированного лечения результаты хуже, чем в группе хирургического лечения в связи с большей распространенностью процесса и преобладанием паллиативных и симптоматических вмешательств.


^ Объем хирургического вмешательства как фактор прогноза хирургического лечения

Длительное время в литературе обсуждался вопрос о целесообразности и возможности выполнения проксимальной субтотальной резекции при раке желудка. Многие авторы отмечали, что при раке проксимального отдела желудка, особенно в случаях инфильтративного характера роста опухоли, а также при выходе на серозную оболочку единственным адекватным объемом вмешательства является гастрэктомия. Другие также указывали на большую функциональность данного объема вмешательства, обусловленную меньшей частотой пищеводного рефлюкса, в сочетании с более низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности.

В нашем исследовании ПСРЖ выполнена 254, тогда как ГЭ выполнена 182 пациентам. Резекционный объем вмешательства наиболее часто выполнялся при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка – 195 наблюдений, тогда как при переходе инфильтрации на верхнюю треть тела такой объем выполнен лишь у 59 пациентов. При выполнении гастрэктомии в нашей когорте отмечается обратная зависимость - при локализации опухоли лишь в области проксимального отдела ГЭ выполнена у 50 пациентов, тогда как при переходе инфильтрации на верхнюю треть тела - в 132 наблюдениях.

Анализ выживаемости пациентов в целом не выявил статистически значимой разницы между группами с выполнением проксимальной субтотальной резекции и гастрэктомии при раке проксимального отдела желудка. В первой группе средняя продолжительность жизни составила 54,9±4,6 месяцев (медиана выживаемости 22,0±3,0 месяца), тогда как во второй группе эти показатели были несколько ниже – соответственно 45,5±4,3 и 17,0±1,4 месяцев. Разница между группами статистически недостоверна (χ2 = 0,46, р=0,5). Общая выживаемость по группам составляет 52,4±3,6 месяцев при медиане выживаемости 19,0±1,4 месяцев.

При отсутствии перехода опухолевой инфильтрации на пищевод при выполнении ПСРЖ также отмечаются несколько лучшие отдаленные результаты, нежели в группе с выполнением ГЭ. Средняя продолжительность жизни составляет 61,9±19,3 месяцев при медиане 44,0, тогда как во второй группе эти показатели соответственно 53,7±11,1 и 25,0±8,9 месяцев.


Таблица 11

^ Выживаемость в зависимости от фактора перехода опухолевой инфильтрации на пищевод

Переход опухоли на пищевод

Средняя продолжительность жизни

Пятилетняя выживаемость

Медиана выживаемости

^ Нет перехода на пищевод

ПСРЖ

61,9±19,3

47±5,2%

-

ГЭ

53,7±11,1

39±4,7%

25±8,9

Всего




56,9±9,9

44±5,0%

44±16,7

^ Инфильтрация розетки кадии

ПСРЖ

62,7±14,9

51±6,1%

.

ГЭ

75,3±14,7

54±6,3%

62±25,2

Всего




76,7±11,8

53±6,1%

62±16,9

^ Переход инфильтрации на пищевод

ПСРЖ

52,3±4,6

28±5,2%

19±2,5

ГЭ

35,1±4,0

24±5,4%

17±1,2

Всего




48,9±3,7

26±5,3%

18±1,6


Переход опухолевой инфильтрации на пищевод определяет статистически достоверное снижение результатов выживаемости, что отражает прогностическое значение такого характера распространенности. Так при выполнении органосохранного вмешательства в объеме ПСРЖ средняя продолжительность жизни составляет 52,3±4,6 месяцев при медиане выживаемости 20,0±2,4 месяцев. В группе с выполнением гастрэктомии этот показатель хуже - средняя продолжительность жизни составляет лишь 35,1±4,0 месяцев при медиане 17,0±1,2.

Для определения показаний к различным объемам хирургического вмешательства на желудке большую значимость приобретает распространенность процесса в сочетании с характером роста первичной опухоли. Именно поэтому при стратификации пациентов по группам с учетом внутрижелудочной распространенности можно отметить появление прогностически значимой разницы между группами с выполнением органосохранного вмешательства и ГЭ.

При локализации опухоли в проксимальном отделе желудка, без распространения на верхнюю треть тела, как уже отмечалось выше, выявляется разница выживаемости в пользу ПСРЖ, хотя показатели статистически недостоверны. Средняя продолжительность жизни составляет 63,0±5,5 месяцев при медиане 26,0±4,3 месяцев, тогда как в группе ГЭ эти показатели составляют соответственно 47,3±6,9 и 23,0±2,8 месяцев.

При распространении опухолевой инфильтрации на верхнюю треть тела желудка отдаленные результаты характеризуются обратной зависимостью, что определяет противопоказания к выполнению резекционных вмешательств. В группе с выполнением органосохранного вмешательства средняя продолжительность составила 22,8±3,7 месяцев при медиане выживаемости 12,0±0,9 месяцев, тогда как в группе с выполнением ГЭ эти показатели практически в два раза выше и составляют 42,7±5,1 и 17,0±1,4 месяцев соответственно. Можно отметить, что во второй группе разница хотя и не достигает статистической достоверности, но стремится к ней (χ2 = 1,9 при р=0,14).

Более наглядные различия в отдаленных результатах выживаемости получены при стратификации групп на основании классификации аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода по Siewert J.R.(1996). В этих случаях результаты выживаемости в зависимости от локализации эпицентра первичной опухоли и объема выполненного вмешательства приобретают статистическую значимость.

В группе со II типом аденокарциномы зоны ПЖП, несмотря на рекомендации самого Siewert J.R. и его хирургической школы, а также адептов данной классификации, о необходимости выполнения ГЭ отдаленные результаты в группе с выполнением органосохранного вмешательства лучше, нежели во второй группе. Средняя продолжительность жизни составляет 74,4±6,6 месяцев при медиане выживаемости 40,0±9,1 месяцев, тогда как в группе с выполнением ГЭ этот показатель хуже – соответственно 44,4±7,3 и 25,0±16,5 месяцев, хотя разница и не достигает статистической достоверности (χ2 =0,221 при р=0,63).

В случаях III типа опухолей по Siewert J.R. результаты выживаемости характеризуются обратной зависимостью. В группе с выполнением органосохранной ПСРЖ средняя продолжительность жизни составляет 24,7±3,1 месяцев при медиане выживаемости 12,0±1,1 месяцев, тогда как в группе с выполнением ГЭ эти показатели лучше – соответственно 43,9±4,7 и 17,0±1,5 месяцев. При стратификации пациентов на основании классификации Siewert J.R. в зависимости от типа вмешательства разница между группами достигает достоверной разницы, что подтверждает мнение автора классификации о необходимости обязательного выполнения гастрэктомии (χ2 = 6,25 при р=0,012). Таким образом, при наличии данных на дооперационном этапе о вовлечении верхних отделов тела желудка либо о III типе аденокарциномы проксимального отдела желудка по Siewert J.R. необходимо заранее планировать выполнение гастрэктомии, вне зависимости от данных интраоперационной ревизии и возможности формирования длинного желудочного стебля из дистальных отделов органа.

Крайне значимым является анализ результатов выживаемости при стратификации групп пациентов на основании классификации характера роста опухоли по Borrmann R.

В случаях экзофитного, экзофитно-изъязвленного и язвенно-инфильтративного типов роста опухоли возможно выполнение органосохранного объема вмешательства.

Наиболее значимые результаты получены в группе опухолей, характеризовавшегося диффузно-инфильтративным характером роста. На нашем материале мы продемонстрировали необходимость выполнения принципиальной гастрэктомии вне зависимости от локализации опухоли. При выполнении сохранного вмешательства в объеме ПСРЖ средняя продолжительность жизни составила 10,8±2,1 месяцев (медиана выживаемости 8,0±0,8 месяцев). После выполнения гастрэктомии данные показатели лучше – соответственно 39,0±7,8 и 11,0±1,5 месяцев. Разница между группами с тенденцией к достоверности (χ2 = 2,96 при р=0,065).





Анализ продемонстрировал принципиальную возможность выполнения сохранного объема вмешательства, без ущерба для радикальности и отдаленных результатов лечения в целом. Показания к выполнению такого лечения определяются исключительно локализацией опухоли, а также возможным клиническим применением классификации Siewert J.R. В случаях диффузно-инфильтративного рака желудка, а также III типа аденокарциномы зоны ПЖП, во всех случаях необходимо выполнять гастрэктомию.


^ Влияние лимфодиссекции на результаты

хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.

При исследовании результатов лечения рака проксимального отдела желудка на основании объема и характера выполненной лимфодиссекции были получены данные, подтверждающие эффективность концепции стандартного выполнения лимфодиссекции D2 при раке желудка.

В общей группе пациентов с выполнением ЛД D2 средняя продолжительность жизни составила 57,2±4,1 месяцев при медиане выживаемости 22,0±2,0 месяцев. Более скромные результаты были получены в группе с выполнением расширенной D3 лимфодиссекции с удалением лимфатических узлов третьего этапа метастазирования - средняя продолжительность жизни 35,1±7,6 месяцев (медиана выживаемости 16,0±2,8 месяцев). Эти данные являются закономерным следствием большей исходной распространенности процесса, с учетом возможности выполнения детального морфологического исследования удаленного препарата, а значит достоверного стадирования истинной распространенности на момент хирургического лечения.

Наиболее низкие показатели отдаленных результатов лечения были получены в группе с выполнением нерадикальной лимфодиссекции D1: средняя продолжительность жизни составила 29,6±5,7 месяцев (медиана выживаемости 12,0±2,3 месяцев). Эти показатели отражают в первую очередь неадекватный объем, а, следовательно, и радикальность лимфодиссекции в данной группе, не позволяющей достоверно определить стадию, с возможностью ее миграции.

Разница между группами с ЛД D2 и D3 статистически недостоверна (χ2 = 2,7 при р=0,099), тогда как разница между группой с ЛД D2 и D1 статистически достоверна (χ2=9,9 при р=0,02), что отражает высокую значимость стандартного выполнения ЛД D2 с удалением регионарного лимфатического аппарата желудка при выполнении радикального хирургического лечения.

Принципиальным является разделение показателей выживаемости в зависимости от уровня опухолевой инвазии, стратифицированного на основании различного объема лимфодиссекции. Подобный анализ позволит рассмотреть эффективность выполнения различного объема лимфодиссекции в зависимости от глубины опухолевой инвазии.

В группе с прорастанием серозной оболочки (рТ3) наиболее хорошие результаты получены в подгруппе с выполнением ЛД D2 – средняя продолжительность жизни составляет 51,6±4,1 месяцев при медиане выживаемости 22,0±2,2 месяцев. Эти показатели лучше, нежели в группе с выполнением расширенного объема лимфодиссекции, где средняя продолжительность жизни составляет 34,7±8,1 месяцев при медиане выживаемости 19,0±4,2 месяцев, однако разница между группами статистически недостоверна (χ2 = 0,2 при р=0,7).



Наиболее низкие показатели выживаемости получены в группе с выполнением лимфодиссекции D1. В этой группе средняя продолжительность жизни составила лишь 27,6±6,5 месяцев (медиана выживаемости 13,0±1,8 месяцев). Разница выживаемости между последней подгруппой и подгруппой со стандартной радикальной лимфодисекцией D2 статистически достоверна (χ2 = 6,1 при р=0,014), тогда как с группой с выполнением расширенной ЛД D3 разница недостоверна (χ2 =0,8 при р=0,4).

В группе с вовлечением окружающих структур (рТ4) выживаемость также лучше в группах с выполнением радикального объема лимфодиссекции D2 - средняя продолжительность жизни составила 26,4±6,7 месяцев (медиана выживаемости 10,0±1,1 месяцев). В группе с выполнением расширенной ЛД D3 аналогичные показатели составили 13,8±3,9 и 9,0±5,2 месяцев. Наиболее неудовлетворительные показатели были отмечены в группе с выполнением нерадикальной ЛД D1 – средняя выживаемость соответственно 9,0±2,8 месяцев при медиане 7,0±0,7 месяцев.

Таблица 12

^ Выживаемость в зависимости от типа лимфодиссекции,

стратифицированного на основании глубины опухолевой инвазии рТ3-4

^ Глубина опухолевой инвазии стенки

Средняя продолжительность жизни

Пятилетняя выживаемость

Медиана выживаемости

рТ3

ЛД D2

51,6±4,1

28±5,4%

22±2,2

ЛД D3

34,7±8,1

27±5,3%

19±4,3

ЛД D1

30,6±6,5

21±5,6%

13±1,8

Всего




47,5±3,6

25±5,5%

20±1,4

рТ4

ЛД D2

26,4±6,7

17±4,6%

9±1,1

ЛД D3

13,8±4,0

18±5,1%

9±5,2

ЛД D1

9±2,8

11±4,2%

7±0,7

Всего




25,6±5,8

16±4,3%

9±1,2

Итого




45,2±3,5




17±1,2


Таким образом, данные анализа материала позволяют обосновать преимущество стандартного выполнения радикальной лимфодиссекции D2 у пациентов местнораспространенным раком желудка. Данный объем вмешательства, с учетом отсутствия увеличения частоты осложнений и летальности, должен рассматриваться как стандарт радикального вмешательства при раке желудка, начиная с начальных уровней инвазии опухоли и, конечно же, в группах с местнораспространенным раком желудка, при глубине инвазии более рТ2а.

Также достаточно значимыми являются показатели выживаемости пациентов в зависимости от распространенности лимфогенного метастазирования стратифицированного на основании объема лимфодиссекции.

В начале был проведен анализ в зависимости от лимфогенной распространенности на основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998).

Наиболее хорошие результаты в группе с отсутствием лимфогенных метастазов были получены у пациентов с выполнением стандартной радикальной ЛД D2. В этой группе средняя продолжительность жизни составила 87,9±7,6 месяцев при медиане выживаемости 58,0±12,1 месяцев. В группах с выполнением расширенной ЛД D3 и стандартной ЛД D1 показатели выживаемости были приблизительно одинаковы. В группе с расширенной ЛД D3 средняя продолжительность жизни составила 41,3±9,4 месяцев при медиане выживаемости 23,0±9,1 месяцев, тогда как в группе со стандартным объемом эти показатели составили соответственно 40,1±16,3 и 20,0±6,0 месяцев соответственно.

В группе пациентов с поражением лимфатических коллекторов первого этапа метастазирования наилучшие результаты отмечены при выполнении стандартной радикальной ЛД D2. Средняя продолжительность жизни в этой группе составила 55,9±7,8 месяцев при медиане выживаемости 27,0±2,0 месяцев.

В группе с выполнением расширенной радикальной ЛД D3 показатели выживаемости также достаточно оптимистичны. Средняя продолжительность жизни составляет 50,0±18,8 месяцев, тогда как медиана выживаемости в группе не достигнута. Разница выживаемости с группой со стандартной радикальной ЛД D2 не достоверна (χ2=0,13 при р=0,71).

Наиболее пессимистические результаты получены в группе с выполнением ЛД D1 – средняя продолжительность жизни составила 24,1±8,5 месяцев при медиане выживаемости 19,0±9,1 месяцев. Разница выживаемости с группой со стандартной радикальной ЛД D2 статистически значимая (χ2=4,1 при р=0,045).

Значимые различия по результатам выживаемости в зависимости от объема лимфодиссекции отмечены в группе с поражением лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования. При выполнении стандартной радикальной ЛД D2 средняя продолжительность жизни составила 31,5±4,7 месяцев при медиане выживаемости 14,0±1,6 месяцев. Наиболее хорошие результаты в данной группе получены у пациентов с выполнением расширенной ЛД D3 – средняя продолжительность жизни составила 35,0±12,4 месяцев при медиане выживаемости 16,0±3,8 месяцев. Разница выживаемости между данными группами статистически незначима (χ2 = 0,85 при р=0,35).

Более значимые различия отмечены между первыми двумя группами и группой с выполнением нерадикального объема ЛД D1 при выборочном удалении метастатически измененных узлов второго этапа. В данной группе средняя продолжительность жизни составила лишь 13,9±5,6 месяцев при медиане выживаемости 7,0±1,5 месяцев. Таким образом при выполнении абортивного объема лимфодиссекции у пациентов с поражением лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования более половины пациентов умрут в течении первого года наблюдения. Разница выживаемости с первыми двумя группами статистически достоверна (с группой со стандартной радикальной ЛД D2 χ2 = 5,8, р=0,016; с группой с расширенной ЛД D3 χ2 = 4,5 при р=0,048).

Таблица 13

^ Выживаемость в зависимости от типа вмешательства,

стратифицированного на основании характера лимфогенной распространенности

^ Лимфогенная распространенность JGCA, 1998

Средняя продолжительность жизни

Пятилетняя выживаемость

Медиана выживаемости

рN0

ЛД D2

87,9±7,6

49,1±6,2%

58,0±12,1

ЛД D3

40,1±16,4

47,4±6,8%

20,0±6,0

ЛД D1

41,3±9,4

28,3±5,9%

23,0±9,1

Всего




84,5±7,1




53,0±7,9

рN1

ЛД D2

55,9±7,8

31,3±4,8%

27,0±2,0

ЛД D3

50,0±18,8

-

.

ЛД D1

24,1±8,5

14,2±4,2%

19,0±9,2

Всего




51,6±6,9




26,0±2,0

рN2

ЛД D2

31,5±4,7

19,1±3,8%

14,0±1,3

ЛД D3

34,0±12,4

26,2±5,6%

16,0±3,8

ЛД D1

13,9±5,6

7,2±3,5%

7,0±1,5

Всего




28,3±3,9




12,0±1,0


Эти показатели наглядно позволяют оценить неадекватность выполнения ЛД D1 при раке желудка вне зависимости от лимфогенной распространенности, с учетом крайне низкой достоверности интраоперационной оценки характера и распространенности лимфогенного метастазирования.

Также достаточно дискутабельной остается проблема выполнения расширенной ЛД D3 при раке проксимального отдела желудка. Так, если сравнительный анализ результатов выживаемости с группой ЛД D1 достаточно очевиден в пользу расширенной радикальной ЛД D3, то при сравнении со стандартной ЛД D2 разница выживаемости, даже при поражении лимфатических коллекторов второго этапа метастазирования, не столь очевидна. Таким образом, данные анализа не позволяют высказаться в пользу выполнения расширенного объема лимфодиссекции даже в группе, где теоретически это может принести наибольшие преимущества. Конечно же, не следует забывать, что с учетом возможности последующей миграции пациентов из группы с рN2 в группу с рN3, при выполнении расширенного объема вмешательства, результаты в собственно группе рN2 могут меняться в сторону увеличения выживаемости, что отразится на результатах в целом.

Можно отметить, что для обоснования возможного выполнения расширенной лимфодиссекции требуется проведение проспективных рандомизированных исследований в сравнимых группах пациентов с целью выработки показаний к ее выполнению. На сегодняшний день стандартом выполнения радикального вмешательства является ЛД D2, которая характеризуется достоверным увеличением выживаемости по сравнению с нерадикальным объемом ЛД D1.

Одной из основных характеристик хирургического лечения солидных опухолей любой локализации является критерий наличия резидуальной опухоли.

Данная классификация является крайне значимым и эффективным инструментом прогнозирования результатов у пациентов после хирургического лечения.

В нашем исследовании у больных с отсутствием резидуальной опухоли (R0) отмечались наиболее удовлетворительные отдаленные результаты, что определяется радикальным характером выполненных вмешательств. Средняя продолжительность жизни в данной группе составила 61,6±4,2 месяца при медиане выживаемости 24,0±2,0 месяцев. Пациенты из групп с наличием микроскопической или макроскопической резидуальной опухоли по современным представлениям относятся к группе паллиативных вмешательств вне зависимости от стадии заболевания и объема выполненного вмешательства. Это положение находит достаточно четкое отражение в полученных отдаленных результатах.

Микроскопическая резидуальная опухоль (R1) в виде выявленных опухолевых клеток по линии резекции или по краю пересеченных во время комбинированного вмешательства органов определяет среднюю продолжительность жизни 17,3±3,3 месяцев (медиана выживаемости 11,0±0,8 месяцев).

Наиболее низкие отдаленные результаты получены у больных с макроскопической резидуальной опухолью (R2). Средняя продолжительность жизни составляет 6,5±0,7 месяцев при медиане выживаемости 6,0±0,7 месяцев.




Значимость данной классификации для клинического и прогностического использования отражается в высокой статистически достоверной разнице показателей выживаемости между группами.

Аналогичные результаты получены при анализе выживаемости в зависимости от характера выполненного вмешательства, стратифицированного на основании классификации Японской Ассоциации по Раку Желудка (1998).

Наилучшие отдаленные результаты получены у больных получивших радикальное хирургическое лечение (Curability type A), что соответствует раннему раку желудка, а также опухолям при отсутствии прорастания серозной оболочки и отсутствии лимфогенных метастазов либо при поражении только перигастральных лимфатических узлов, при условии выполнения вмешательства с ЛД D2. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет 91,1±8,8 месяцев. Учитывая хорошие отдаленные результаты, медиана выживаемости в группе еще не достигнута.



При выполнении условно-радикальных вмешательств (Curability type B), при выходе процесса на серозную оболочку, а также при наличии метастазов в забрюшинные лимфоузлы средняя продолжительность жизни ниже, чем в предыдущей группе и составляет 54,6±4,2 месяцев (медиана выживаемости 22,0±1,6 месяцев).

В группе, где выполненные вмешательства носили паллиативный характер (Curability type C), средняя продолжительность жизни составила 12,6±2,0 месяцев при медиане выживаемости 8,0±0,7 месяцев.

Разница выживаемости между группами статистически достоверна (χ2=12,3 при р=0,001 и χ2=36,6 при р=0,0001).


^ Многофакторный анализ факторов прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка

На основании проведенного анализа были выделены «опухоль-зависимые» и «лечение-зависимые» факторы, показавшие статистически значимое влияние на отдаленные результаты. Из группы 476 включенных пациентов были выделены 443 пациента, которым выполнено хирургическое лечение с удалением опухоли. Для каждого пациента в общей сложности определялись значения 50 факторов, разделенных на 3 группы.

Все пациенты разделялись на две ведущие группы:

1) Пациенты, срок жизни которых в месяцах находился в интервалах: до 5 лет – всего 368 пациентов;

2) Пациенты, срок жизни которых в годах превышал 5 лет – всего 75 пациентов.

Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил (по методу Байеса), использующих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил исполь­зовались данные о 282 больных (обучающая выборка). Оставшиеся пациенты были включены в «экзаменационную» выборку, на которой были проверенны факторы, выделенные как прогностически значимые при анализе прогностических ранговых величин выделенных факторов. Экзаменационная выборка состояла из 161 пациента. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовались тесты χ2 Пирсона и точный критерий Фишера. Было испытано 8 решающих правил, использующих различные наборы признаков. Лучшим оказалось правило, основанное на 13 признаках, и имеющее точность 78,2% (95%-й доверительный интервал: 64,8% - 83,8%). Частота правильной классификации объектов обучающей и экзаменационной выборки равна 78,0% и 76,0% соответственно.

На основании полученных результатов было выделено 13 статистически значимых факторов, определяющих прогноз хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. Были рассчитаны коэффициенты информативности, позволившие определить ранговое место для каждого из значимых факторов. Ранговое место определяет влияние каждого из факторов на прогноз отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка.

Таблица 14

^ Ранговое место каждого из значимых факторов при хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка

^ Ранговое место значимых

факторов прогноза

Достоверность признака

Коэффициент

информативности

1

Индекс лимфогенного метастазирования (ИЛМ)

P < ,001 x*

0,0642

2

Распространенность лимфогенного метастазирования (по классификации JGCA, 1998)

P = ,044 x*

0,0544

3

Характер осложнений

P < ,001 x*

0,0517

4

Распространенность лимфогенного метастазирования (по классификации UICC, 2002)

P < ,001 x*

0,0510

5

Глубина инвазии (рТ)

P= ,048 x*

0,0323

6

Резидуальная опухоль (R)

P = ,047 x*

0,0312

7

Отдаленные метастазы (pM)

P = ,048 x*

0,0311

8

Перинодальный опухолевая инвазия (ПОИ)

P = ,006 x

0,0305

9

Вид операции (Curability type)

P = ,048 x*

0,0284

10

Стадия (по классификации JGCA, 1998)

P = ,005 x

0,0268

11

Инвазия лимфатических сосудов

P = ,046 x

0,0234

12

Тип роста по Borrmann R.

P > ,100 x*

0,0255

13

Тип опухоли ПОЖ по классификации Siewert J.R. (1987)

P = ,055 x*

0,0092



x - критерий χ2 Пирсона,

* - перед вычислением значения критерия выполнено объединение строк или столбцов таблицы сопряженности.


На основании определения коэффициентов каждого из достоверно значимых прогностических факторов были выделены факторы благоприятного прогноза. К данным факторам относятся:

В целом, показатели данных многофакторного анализа позволяют прогнозировать отдаленные результаты лечения:

На основании проведенного многофакторного анализа и полученных ранговых величин для статистически значимых факторов прогноза, может быть построен индивидуальный прогноз результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, позволяющий выделить группу риска дальнейшего прогрессирования заболевания. В этой группе, с учетом опыта комбинированного лечения, может проводиться дальнейшая специфическая терапия, направленная на улучшение результатов лечения. Эффективность такого лечения будет определяться характером применяемых препаратов, а также методик его проведения.

tema-5-meditaciya-antar-mauna-stadiya-3-sistematicheskij-kurs-v-treh-tomah-tom-iii.html
tema-5-mestnie-nalogi-rossijskoj-federacii-metodicheskie-ukazaniya-po-samostoyatelnomu-izucheniyu-disciplini-nalogi.html
tema-5-mezhdunarodnaya-finansovaya-sistema-tema-dengi-i-denezhnoe-obrashenie.html
tema-5-mirovaya-valyutnaya-sistema-tema-mirovaya-ekonomika-i-meo-3.html
tema-5-moskovskoe-gosudarstvo-v-xvi-veke-konspekt-lekcij-prednaznachen-dlya-studentov-pechataetsya-po-resheniyu-oglavlenie.html
tema-5-nablyudenie-videlenie-raznih-sostoyanij-obekta-metodicheskie-rekomendacii-dlya-uchitelya-1-klass-sistema.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/rol-voobrazheniya-v-nauke.html
  • textbook.bystrickaya.ru/istoriya-istoricheskie-nauki-byulleten-novih-postuplenij.html
  • reading.bystrickaya.ru/krizis-i-modernizaciya-rossii-trinadcat-teorem-2010.html
  • institute.bystrickaya.ru/forum-posvyashennij-godovshine-osvobozhdeniya-osvencima-projdet-v-krakove-perechen-vseh-statej-po-forumu-v-krakove-na-russkom-yazike.html
  • desk.bystrickaya.ru/pomoshnik-nachalnika-nizhegorodskoj-sisknoj-policii-kollezhskij-asessor-blagovo-gromko-chertihnulsya-opyat-razgromili-kvartiru-iopyat-s-zabelennimi-oknami-kazhduyu-stranica-10.html
  • turn.bystrickaya.ru/otchet-o-vospitatelnoj-rabote-za-pervuyu-chetvert-2009-2010-uch-g.html
  • institut.bystrickaya.ru/syuzen-viggz-stranica-13.html
  • literature.bystrickaya.ru/doklad-direktora-municipalnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya-srednyaya-obsheobrazovatelnaya-shkola-17-stranica-4.html
  • klass.bystrickaya.ru/5-dokumenti-reglamentiruyushie-soderzhanie-i-organizaciyu-obrazovatelnogo-processa-pri-realizacii-oop-bakalavriata-po-napravleniyu-podgotovki-ekonomika.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/210pb-v-atmosfere-promishlennogo-centra-v-holodnij-period-goda.html
  • otsenki.bystrickaya.ru/spisok-literaturi-konspekt-lekcij-dlya-studentov-specialnosti-080110-ekonomika-i-buhgalterskij-uchet-po-otraslyam.html
  • studies.bystrickaya.ru/kultura-ta-mistectvo-turechchini.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/programma-razvitiya-organizacii-obedinennih-nacij-vtoroe-nacionalnoe-soobshenie-po-sohraneniyu-bioraznoobraziya-tadzhikistana-stranica-8.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/v-techenie-odnogo-dnya-akcii-mozhet-bit-tolko-odin-pobeditel-dozvonivshijsya-pervim-pravilno-nazvavshij-kodovoe-slovo-i-otvetivshij-pravilno-na-vopros-operatora.html
  • books.bystrickaya.ru/dnevnik-raboti-vracha-interna-poyasnitelnaya-zapiska-5-rukovoditel-bazi-internaturi-obespechivaet-v-predelah-svoej.html
  • credit.bystrickaya.ru/polozhenie-o-provedenii-detskogo-literaturno-hudozhestvennogo-konkursa-posvyashennogo-godu-rossijskoj-istorii-tema-nedarom-pomnit-vsya-rossiya-pro-den-borodina.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-iii-zaklyuchenie-i-prekrashenie-kreditnogo-dogovora-novoe-v-zakonodatelstve.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/r-e-c-e-n-z-i-ya-programmi-i-rekomendacii-metodicheskoe-posobie-ivanovo-2003-ministerstvo-obrazovaniya-rossijskoj-federacii.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/yuv-zobnin-vestnik-baltijskoj-pedagogicheskoj-akademii-vip-92-2009-g-sovremennij-medicinskij-vuz-vazhnejshie.html
  • gramota.bystrickaya.ru/zagadochnie-sverhvozmozhnosti-cheloveka-stranica-13.html
  • uchit.bystrickaya.ru/territorialnij-organ-federalnoj-sluzhbi-gosudarstvennoj-statistiki-po-respublike-bashkortostan-stranica-4.html
  • school.bystrickaya.ru/hotite-perejti-v-mara-dzhill-simion-klyuchi-k-evolyucii-dushi-chennelingovie-poslaniya-iz-sedmogo-izmereniya.html
  • abstract.bystrickaya.ru/26-otnosheniya-s-mestnimi-organami-vlasti-doklad-po-globalnoj-ocenke-statisticheskoj-sistemi-kazahstana.html
  • vospitanie.bystrickaya.ru/zakazchik-mchs-rossii-ispolnitel-zakritoe-akcionernoe-otchet-o-hode-vipolneniya-federalnoj-celevoj-programmi.html
  • shkola.bystrickaya.ru/taktika-ochnoj-stavki-chast-13.html
  • assessments.bystrickaya.ru/bibliograficheskij-ukazatel-znamenatelnie-i-pamyatnie-dati-po-yaranskomu-rajonu-na-2006-god.html
  • credit.bystrickaya.ru/pervij-aspekt-misticheskij.html
  • tasks.bystrickaya.ru/14-resursi-predpriyatiya-ocenka-sostoyaniya-i-effektivnosti-ispolzovaniya.html
  • school.bystrickaya.ru/kredit-ego-funkcii-i-vidi-chast-3.html
  • learn.bystrickaya.ru/filosofiya-kak-shematizm-obraznogo-mishleniya.html
  • znanie.bystrickaya.ru/5-fityutchev-i-religiozno-poeticheskaya-formula-russkoj-kulturi-lekciya-religioznoe-obosnovanie-kulturi-4.html
  • school.bystrickaya.ru/byudzhetnaya-politika-mezhbyudzhetnie-otnosheniya-nalogi-informacionnij-obzor-periodiki-i-postupivshih-knig.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prilozhenie-k-glave-7-andrej-andreevich-ulanovdmitrij-vladimirovich-shein-poryadok-v-tankovih-vojskah-kuda-propali-tanki-stalina.html
  • doklad.bystrickaya.ru/udk-3301236-kamnska-tetyana-mihajlvna-problemi-funkconuvannya-rinku-medichnih-poslug-v-ukran.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/statya-18-revizionnaya-komissiya-statya-obshie-polozheniya.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.