Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР
.RU

Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР



^ Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР

^ Изменения при УЗИ

Наличие рефлюкса при цистографии

Всего

Есть 1-2 ст.

Есть 3-4 ст.

Нет

Есть

1

6

21

28

Нет

4

1

22

27

Всего

5

7

43

55


УЗИ хорошо выявляет изменения у детей с рефлюксом 3-4 степени (6 из 7 случаев - чувствительность теста 86%), при высоком уровне ложно-положительных результатов (специфичность 51%, ППР 22% и ПОР 96%). Поэтому наличие значительных изменений при УЗИ является абсолютным показанием к проведению цистографии, а отсутствие изменений, хотя и не полностью исключает наличие рефлюкса, позволяет отложить цистографию до возникновения рецидива ИМП.

С тем, чтобы выяснить диагностическую роль маркеров бактериального воспаления мы игнорировали диагноз «пиелонефрит», поставленный по клиническим данным, и сопоставили уровни маркеров в остром периоде с теми объективными данными, которые мы получили в остром периоде при УЗИ или впоследствии при цистографии и сцинтиграфии (табл. 13). Мы сформировали группы детей с отрицательными данными визуализации, группу с изменениями только чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) без изменений паренхимы почек и группу больных с изменениями, которые в наибольшей степени говорят о пиелонефрите или о его последствиях.


^ Таблица 13. Частота высоких уровней маркеров бактериального

воспаления в зависимости от наличия изменений на УЗИ

^ Изменения на УЗИ

Лейкоциты

>15х109/л

СРБ

>60 мг/л

ПКТ, нг/мл

<0,5

0,5-2

2-10

Отсутствуют (n = 40)

17/40

42%

10/27

37%

1/9

8/9

0

Изменения только ЧЛС и мочеточников (n = 43)

18/43

42%

14/31

45%

1/11

5/11

5/11

Увеличение почки и/или изменения паренхимы, и/или рубцы на сцинтиграмме (n = 28)

18/28

64%

20/25

80%

3/18

6/18

9/18


Как видно из этой таблицы, только дети с изменениями почечной паренхимы отличаются по частоте лейкоцитоза более 15×109/л и уровню СРБ более 60 мг/л, тогда как уровень ПКТ более 2 нг/мл был в половине случаев в 2 группах с патологическими признаками (по данным визуализирующих методов). Наибольшую чувствительность в отношении изменений почечной паренхимы имеет повышение уровня СРБ выше 60 мг/л (80%), наивысшую специфичность – уровень ПКТ выше 2 нг/мл (100%) при средней валидности и диагностической эффективности. Этот уровень прокальцитонина имеет 100%-позитивный прогностический результат при 50%-ном ПОР. Таким образом, наши данные подтверждают наблюдения авторов, рассматривающих высокий уровень ПКТ как маркер возможного пиелонефрита; по крайней мере, дети с ИМП и уровнем ПКТ выше 2 нг/мл должны обследоваться для выявления или исключения анатомических изменений почек и мочевыводящих путей.

Сопоставление эффективности орального и парентерального введения антибиотиков мы проводили у детей с фебрильной лихорадкой на момент поступления. Мы не могли рандомизировать виды терапии из-за неспособности ряда детей первых месяцев принимать и удерживать суспензию. Парентерально назначались амоксициллин/клавуланат (20% детей и цефалоспорины 3 поколения – 80% детей), у большинства из них по снижению температуры был осуществлен переход на оральный препарат (ступенчатый метод). В качестве оральных средств использовали защищенные пенициллины (67%), цефалоспорины 2 поколения (12%) и 3 поколения (21%). Эффективность лечения оценивали по сроку купирования лихорадки.

Результаты анализа показали, что у половины больных лихорадка купировалась в течение 24 часов терапии, у всех – в течение 2-2,5 суток; различия в скорости наступления апирексии были незначительны и недостоверны. Не было различий и в группах детей, которым был выставлен диагноз «пиелонефрит». Наши данные позволяют согласиться с рекомендацией педиатров Великобритании о возможности оральной терапии ИМП. В случае начала лечения парентерально переход на оральный препарат следует осуществлять после нормализации температуры.

***

Таким образом, клинический анализ и оценка системы организации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах показали, что в практическом здравоохранении недостаточно используются современные подходы к диагностике и лечению, в связи с чем необходима оптимизация организационных и лечебных технологий на основе специально разработанной модели и оценки ее эффективности. Модель позволила внедрить в условиях педиатрического стационара отечественные и международные рекомендации по лечению острых лихорадочных состояний, изучить их эффективность (см. выше) и влияние на длительность госпитализации. Ее медицинская, социальная и экономическая эффективность представлены стандартами лечения, сокращением срока госпитализации, снижением случаев полипрагмазии, удовлетворенностью оказанием качества медицинской помощи.


^ Схема. Клинико-организационная модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями


Проблемы

^ Основные направления

деятельности

Результаты

Дефекты в организации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями на амбулаторном и стационарном этапах.


Создание новых форм взаимодействия между медицинскими учреждениями на амбулаторном и стационарном этапах.

Эффективное использование коечного фонда

Развитие стационарозамещающих форм оказания медицинских услуг

Отсутствие методики экспертной оценки целевых программ по оптимизации лечения детей с лихорадочными состояниями.

Полипрогмазия.

Неоправданная госпитализация

Завышенные сроки госпитализации



Удовлетворенность населения качеством и доступностью медицинских услуг (регулярные опросы родителей и детей)

Применение современных технологий (схем) лечения

Разработка и внедрение практических рекомендаций, справочников, инструкций


Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения

Внедрение отечественных и международных рекомендаций по лечению детей с острыми лихорадочными заболеваниями


Расширение возможностей догоспитальной диагностики и активное развитие и использование стационарозамещающих технологий для лечения детей с острыми лихорадочными заболеваниями

Фармакоэпидемиологическая экспертиза историй болезни и амбулаторных карт пациентов с целью предотвращения полипрагмазии


Разработка и утверждение стандартов и протоколов лечения детей на амбулаторном и стационарном этапах




Клиническая подготовка кадров врачей-педиатров на основе принципов доказательной медицины



Выводы


1. Система помощи остро заболевшему ребенку на дому при дефиците диагностической информации ведет к неоправданной госпитализации, целью которой зачастую является проведение элементарных исследований мочи, крови и рентгенографии грудной клетки. Путем создания условий для обследования этой категории детей в поликлинике, возможно сократить потребность в госпитализации и снизить неоправданно высокий показатель числа педиатрических коек (91,3 на 10 000 детского населения в 2008 г).

2. Создание в стационарах отделений неотложной помощи досуточного пребывания и доказанная нами возможность сокращения сроков пребывания больных с острой патологией в стационаре до 3-5 дней позволяет существенно сократить коечный фонд и риск нозокомиальной инфекции.

3. Сложившаяся практика помощи остро заболевшим детям также стимулирует необоснованное назначение антибиотиков. Полноценное обследование такого больного и следование коллегиально одобренным терапевтическим рекомендациям позволяет снизить их использование с 30 до 5-10 % .

4. При крупе ингаляции увлажненного воздуха неэффективны; применение стероидов (дексаметазон в/м или будесонида в ингаляциях) в 85% дает эффект после 1-й одной дозы, у 15% - после 2-3 доз.

5. β2-адреномиметики уменьшают обструкцию, но не укорачивают длительность течения обструктивных форм бронхитов у детей 1-2 года жизни; ингаляционные стероиды показаны только при повторных их эпизодах, особенно у детей с атопией. Применение макролидов у детей при обструктивном бронхите и бронхиолите с противовоспалительной целью не эффективно.

6. Использование международных рекомендаций по лечению ротавирусной инфекции позволило ограничить использование антибиотиков только детьми с сопутствующими бактериальными очагами (7%). Регидратационная терапия позволила быстро стабилизировать состояние у большинства детей и выписать на 3 сутки из них 74%.

7. Оценка маркеров бактериального воспаления должна проводиться дифференцированно при разных формах патологии, уровни лейкоцитоза 10-15 ∙109/л, С-реактивного белка 15-30 мг/л, прокальцитонина 0,5-2 нг/мл (полуколичественный метод) не следует рассматривать как безусловное свидетельство бактериальной инфекции, поскольку встречаются одинаково часто и при вирусных инфекциях.

8. У ребенка с ОРИ наличие лейкоцитоза выше 15∙109 /л, СРБ выше 30 мг/л, ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить гнойный характер отита, а также дифференцировать типичную пневмонию как с неосложненной ОРВИ и бронхитом, так и с атипичной пневмонией. Использование рекомендаций по диагностике и лечению типичных и атипичных пневмоний с применением β-лактамных и макролидных антибиотиков соответственно дает 100% эффект.

9. В структуре возбудителей острых тонзиллитов у детей ведущее место занимают вирусы – адено- и Эпштейна-Барр, тогда как β-гемолитические стрептококки, в т.ч. БГСА, выявляются лишь в 23% случаев. Учет клинических симптомов вирусных тонзиллитов (назофарингит, конъюнктивита, отсутствие эффекта антибиотика) и лабораторная диагностика БГСА (экспресс-тест, посев, АСЛ-О) позволяет ограничить применение антибиотиков случаями стрептококкового тонзиллита. Уровни маркеров воспаления повышаются и при вирусных тонзиллитах, что снижает их диагностическое значение.

10. На долю лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) приходится до 13% всех поступлений лихорадящих детей до 3 лет. Из этого числа у 1/3 вероятна бактериемия с быстрым ответом на антибактериальную терапию, тогда как у остальных позже выявляются признаки вирусной инфекции (герпес 1-2 и 6 типа, энтеровирусы и др.). Лейкоцитоз выше 15∙109/л, СРБ выше 60 мг/л, имеют чувствительность для выявления бактериемии 75% и специфичность 94%.тогда как для уровня ПКТ выше 2 нг/мл оба показателя достигают 100%.

11. Больные с острыми инфекциями мочевых путей составляют 11% от общего числа детей с острыми лихорадочными заболеваниями. УЗИ-исследование имеет высокую чувствительность и прогностичность отрицательного результата для выявления патологии мочевой системы; это позволяет при отсутствии патологии на УЗИ проводить урологическоие исследования только при развития рецидива. Выявлена значимая ассоциация уровня СРБ выше 60 мг/л (чувствительность 80%, специфичность 70%) и ПКТ выше 2 нг/л (50% и 100% соответственно) с изменениями паренхимы почки, которые могут быть признаками пиелонефрита. Парентеральное введение антибиотика оправдано лишь у детей при трудностях введения препаратов перорально, длительность курса 10-14 дней достаточна для наступления стойкой ремиссии.

12. Представленная клинико-организационная модель оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у детей с острыми лихорадочными состояниями (3 блока – проблемы, основные направления деятельности, результаты) основывается на методиках контент-анализа соответствующих целевых программ и на SWОT-анализе; последний включал оценку сильных и слабых сторон деятельности обследованных учреждений и возможностей и рисков в системе медицинской помощи.

13. Эффективность разработанной модели оптимизации показания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями обоснована результатами оценки и внедрения диагностических и лечебных рекомендаций на амбулаторном и стационарном этапах, значимым снижением частоты использования антибиотиков и других необязательных лечебных вмешательств, а также кратным сокращением сроков госпитализации и высоким уровнем удовлетворенности родителей качеством оказания помощи детям.


^ Практические рекомендации


  1. Внедрение существующих клинических рекомендаций, одобренных профессиональными обществами, в практику амбулаторных и стационарных учреждений позволяет уменьшить потребность в госпитализации и существенно сократить длительность пребывания на койке детей с острыми лихорадочными заболеваниями.

  2. У детей с острыми вирусными заболеваниями дыхательных путей, включая круп и бронхиты, внедрение рекомендаций позволяет существенно снизить антибактериальную нагрузку. Макролиды не следует использовать при обструктивном бронхите, т.к. они не влияют на течение и длительность обструктивного синдрома.

  3. В сомнительных случаях у ребенка с ОРИ только наличие лейкоцитоза выше 15 × 109/л, уровня СРБ выше 30 мг/л и ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить типичную пневмонию или гнойный отит, требующие антибактериальной терапии.

  4. Проведенные исследования позволяют отказаться от применения ингаляционных стероидов при первом эпизоде бронхиолита/обструктивного бронхита.

  5. В дифференциальной диагностике бактериального (стрептококкового) и вирусных (вирусы адено- и Эпштейна-Барр) тонзиллитов, помимо данных посева на стрептококк и определения АСЛО, следует руководствоваться наличием конъюнктивита и катарального синдрома (аденовирус), лимфоцитарного лейкоцитоза (инфекционный мононуклеоз), а также быстрым ответом на антибактериальное лечение (стрептококковый тонзиллит). Отсутствие эффекта от лечения позволяет отменить антибиотик. Маркеры воспаления не позволяют надежно дифференцировать разные формы тонзиллита.

  6. Наличие четкой периодичности острых эпизодов тонзиллита, особенно протекающего с выраженным увеличением лимфоузлов и афтозным стоматитом, позволяет диагностировать синдром Маршалла и быстро купировать приступ однократным введением преднизолона из расчета 1-1,5 мг/кг.

  7. Внедрение рекомендаций по лечению крупа стероидами резко сокращает длительность стеноза и сроки пребывания на койке. Использование увлажняющих ингаляций неэффективно и только затягивает назначение эффективной терапии.

  8. Рекомендации по применению антибиотиков при пневмониях β-лактамных при типичной и макролидных при атипичной формах позволяет достичь 100%-ой эффективности терапии. В дифференциальной диагностике этих форм, наряду с клинической картиной, помощь оказывает исследование маркеров воспаления.

  9. Среди детей с лихорадкой без видимого очага инфекции и катарального синдрома более 1/3 составляют больные скрытой бактериемией, в выявлении которых, наряду с наличием токсикоза, высокого лейкоцитоза и уровня СРБ, надежным признаком является уровень ПКТ выше 2 нг/мл.

  10. При УЗИ у детей с ИМП отсутствие изменений позволяет отложить инвазивные процедуры до развития рецидива. Повышенный уровень ПКТ коррелирует с наличием изменений почечной паренхимы и может указывать на наличие пиелонефрита. Оральный путь введения антибактериального препарата при ИМП по эффективности не уступает парентеральному.

  11. Применение антибиотиков при острых вирусных гастроэнтеритах оправдано при наличии у пациентов и высокого лейкоцитоза и уровня СРБ выше 30 мг/л.


^ Список работ, опубликованных по теме диссертации


  1. Бакрадзе, М.Д. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.М. Федоров, А.А. Ефимова, А.И. Зубович // Вопросы современной педиатрии.- 2002.– Т. 1.- №5.– С. 11-14.

  2. Бакрадзе, М.Д. К вопросу о диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы и связанных с ними лекарственных нагрузках / А.А. Ефимова, В.М. Студеникин, В.К. Таточенко, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, А.И. Зубович, А.А. Веклич, Л.Г. Хачатрян // Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т. 1.- №6.– С. 9-14.

  3. Бакрадзе, М.Д. Синдром Маршала у детей / В.К. Таточенко, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, А.С. Николаев, Л.П. Степаненкова, И.Л. Митюшин, Е.В. Чигибаева // Вопросы современной педиатрии.– 2003.- Т. 2.- №6.– С. 42-45.

  4. Бакрадзе, М.Д. Опыт применения Цефтибутена при острых мочевых инфекциях у детей / Л.К. Катосова, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, И.Л. Чащина // Педиатрическая фармакология.– 2006.– Т. 3.- №6.– С. 58-60.

  5. Бакрадзе, М.Д. Диагностические и терапевтические подходы при остром гастроэнтерите у детей / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Е.В. Старовойтова // Вопросы современной педиатрии.– 2007.– Т. 6. - №3. – С. 18-23.

  6. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка у детей с аллергией и астмой - современные представления о терапии / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова // Педиатрическая фармакология.- 2007.– Т. 4.- №4.– С. 49-53.

  7. Бакрадзе, М.Д. Рациональная терапия крупа у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян, В.К. Таточенко // Вопросы современной педиатрии.- 2007.– Т. 6.- №5. – С.32-36.

  8. Бакрадзе, М.Д. Сравнительная характеристика уровня лейкоцитоза, С-реактивного белка, прокальцитонина при дифференциальной диагностике острых тонзиллитов у детей / Е.В. Старовойтова, В.В. Ботвиньева, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.М. Федоров // Педиатрическая фармакология.- 2007.– Т. 4.- №3.– С. 45-49.

  9. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка неясной этиологии у детей / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Инфекционные болезни.– 2008.– Т. 6.- №2.– С. 78-81.

  10. Бакрадзе, М.Д. Ингибиторы нейраминидазы - новые возможности в лечение гриппа / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова, Е.И. Алексеева, А.Г. Сурков // Педиатрическая фармакология.- 2007.– Т. 4.- №2.– С. 38-47.

  11. Бакрадзе, М.Д. Острая инфекционная диарея у детей / Т.В. Куличенко, М.Д. Бакрадзе, Ю.С. Патрушева // Педиатрическая фармакология.- 2009.– Т. 6.- №3.– С. 97-103.

  12. Бакрадзе, М.Д. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян // Вопросы диагностики в педиатрии.-2009.- Т.1.- №2.- С.56-61.

  13. Бакрадзе, М.Д. Госпитализация и амбулаторное лечение – преимущества и риски / М.Д. Бакрадзе // Вопросы современной педиатрии.- 2009. – Т. 8.- №4.– С.

  14. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Практика педиатра.- 2008, октябрь.- С. 5-11.

  15. Бакрадзе, М.Д. Круп - диагностика и современная терапия / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Доктор.Ру.- 2008.- №1.– С. 10-15.

  16. Бакрадзе, М.Д. Еще раз о симптоматическом лечении острых респираторных заболеваний / М.Д. Бакрадзе // Новая аптека.– 2008.- №11.– С.9-11.

  17. Бакрадзе, М.Д. Применение современных антибиотиков-макролидов в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, К.С. Волков, Л.Л. Нисевич // Лечащий врач.- 2006.- № 8.- С. 71-73.

  18. Бакрадзе, М.Д. Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита (PFAPA) / А.М. Федоров, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, И.Л. Митюшин, А.С. Николаев, Л.П. Степанекова // Справочник педиатра.– 2006.- №4.– С. 69-77.

  19. Бакрадзе, М.Д. Применение современных макролидных антибиотиков в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, Л.Л. Нисевич, К.С. Волков // Медицинский совет.- 2007.- №1.– С. 20-24.

  20. Бакрадзе, М.Д. Ротавирусный гастроэнтерит у детей / М.Д. Бакрадзе // Детский врач.– 2007.- №3.– С. 6-8.

  21. Бакрадзе, М.Д. Применение кислородных коктейлей, изготовленных с использованием кислородного концентратора 7F-3L «Армед» и коктейлера, при профилактике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей (Пособие для врачей) / Л.С. Намазова, О.М. Конова, А.Г. Ильин, О.И. Симонова, М.Д. Бакрадзе, О.О. Кожевникова. – М., 2008. – 22 с.

  22. Бакрадзе, М.Д. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 608 с.

  23. Бакрадзе, М.Д. Бактериемические инфекции, сепсис, лихорадки / М.Д. Бакрадзе // В кн: Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. – М.: Контент-пресс, 2008.- 256 с. – С. 79-90.

  24. Бакрадзе, М.Д. Болезни органов дыхания / М.Д. Бакрадзе // В кн: Таточенко В.К. Педиатру на каждый день.- М.: Контент-пресс, 2009.-270 с.-С. 121-154.

temi-referatov-po-istorii-tehnicheskih-sociologicheskih-i-ekonomicheskih-nauk-stanovlenie-tehnicheskih-nauk-socialno-gumanitarnie-aspekti.html
temi-referatov-po-kse-i-ekologii-beskonechnost-i-kosmologicheskaya-evolyuciya.html
temi-referatov-po-kursu-disciplini.html
temi-referatov-po-kursu-informatika-dlya-studentov-ochnogo-otdeleniya-pnipu-iskusstvennij-intellekt-osnovnie-ponyatiya.html
temi-referatov-po-kursu-istoriya-sociologii-dlya-aspirantov.html
temi-referatov-po-kursu-osnovi-estestvoznaniya-2008-g-rasprostranennost-himicheskih-elementov-vselennaya-zvezdi-i-solnce-zemlya-i-drugie-planeti.html
  • desk.bystrickaya.ru/pechataetsya-s-nekotorimi-sokrasheniyami-po-izdaniyu-krasnov-p-n-ponyat-prostit-roman-stranica-10.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/vokatami-nesmotrya-na-konkurenciyu-metodicheskie-rekomendacii-po-vedeniyu-advokatskogo-proizvodstva-rekomendacii.html
  • abstract.bystrickaya.ru/32-audit-naloga-na-pribil-zadachi-i-informacionnoe-obespechenie-ucheta-analiza-i-audita-raschetov-s-byudzhetom-28.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-o-provedenii-mezhdunarodnogo-konkursa-detskih-risunkov-velikaya-otechestvennaya-vojna-1941-1945-g-g-glazami-detej-obshaya-chast.html
  • doklad.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-mezhdunarodnoe-gumanitarnoe-pravo-i-smi-opd-f-12-specialnost.html
  • occupation.bystrickaya.ru/na-pole-tanki-grohotali-dajdzhest-upominaemosti-vuzov.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/proekt-finansiruetsya-es-dlya-professionalnih-buhgalterov.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-23-liza-hendriks-bessmertnij-voin.html
  • lecture.bystrickaya.ru/700400-nazvanie-raboti.html
  • klass.bystrickaya.ru/9-krediti-i-debitorskaya-zadolzhennost-otchet-o-finansovom-polozhenii-za-31-dekabrya-2009-goda-5-otchyot-o-sovokupnih.html
  • write.bystrickaya.ru/glava-27-rak-dr-freud-a-life-by-paul-ferris-london-pimlico-1998-izdatelstvo-popurri-minsk-2001-perevod.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-lisciplini-opd-f-04-opd-f-4-upravlenie-doshkolnim-obrazovaniem-osnovnaya-obrazovatelnaya-programma-podgotovki-specialista-po-specialnosti-050703-doshkolnaya-pedagogika-i-psihologiya.html
  • nauka.bystrickaya.ru/uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-logopediya-razdel-narusheniya-golosa-rinolaliya.html
  • holiday.bystrickaya.ru/ob-itogah-vi-sezda-federacii-profsoyuza-belarusi-i-zadachah-grodnenskoj-oblastnoj-organizacii-belorusskogo-professionalnogo-soyuza-rabotnikov-obrazovaniya-i-nauki-po-vipolneniyu-ego-reshenij.html
  • knowledge.bystrickaya.ru/ob-obespechenii-v-2007-godu-gosudarstvennoj-podderzhki-nekommercheskih-nepravitelstvennih-organizacij-uchastvuyushih-v-razvitii-institutov-grazhdanskogo-obshestva-stranica-19.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/prikaz-ot-28-oktyabrya-2009-g-n-480-ob-utverzhdenii-i-vvedenii-v-dejstvie-federalnogo-gosudarstvennogo-obrazovatelnogo-standarta.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/8-neozhidannij-zvonok-bez-masok-ne-vhodit-avtor-aleksandr-kalinkin.html
  • education.bystrickaya.ru/1-professionalnij-buhgalter-i-ego-status.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/plan-konspekt-uroka-po-osnovam-nachalnogo-miropoznaniya-tema-zona-stepej-i-pustin.html
  • doklad.bystrickaya.ru/vklyuchit-v-plan-kontrolno-nadzornih-subekti-nadzora-soglasno-prilozheniya-2-perenesti-provedenie-planovih-kontrolno-nadzornih-meropriyatij-prilozhenie-3-stranica-5.html
  • shkola.bystrickaya.ru/stroitelstvo-promishlennogo-zdaniya.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-snyatie-administrativnih-barerov-v-stroitelstve-na-2011-2015godi.html
  • znanie.bystrickaya.ru/43trebovaniya-k-apparatnoj-chasti-poligona-otchet-o-rabote-goskontrakt-ot-18-08-2008-01-647-11-2004.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tipovaya-uchebnaya-programma-obrazovanie-visshee-professionalnoe-bakalavriat-ohrana-truda-i-osnovi-bezopasnosti-zhiznedeyatelnosti-po-specialnosti-050719-radiotehnika-elektronika-i-telekommunikacii-2-kredita-90-chasov.html
  • school.bystrickaya.ru/geologicheskoe-stroenie-i-relef-voshozhdenie-v-gorah-i-nauka.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-xii-predveshayushaya-nedobroe-dolgaya-doroga.html
  • credit.bystrickaya.ru/osobennosti-vedeniya-biznesa-v-kitae.html
  • credit.bystrickaya.ru/plan-dejstvij-com2009-248-final-sec2009-702-sec2009-703-strategiya-evropejskogo-soyuza-dlya-regiona-baltijskogo-morya-stranica-4.html
  • lesson.bystrickaya.ru/pravovaya-zashita-konkurencii-kak-neobhodimoj-predposilki-rinochnoj-ekonomiki.html
  • thescience.bystrickaya.ru/gosudarstvennoe-regulirovanie-myasnoj-otrasli-gosudarstvennoe-regulirovanie-myasnoj-otrasli-9.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-vstupitelnih-ispitanij-po-fizike-programma-prednaznachena-dlya-postupayushih-na-fakulteti.html
  • composition.bystrickaya.ru/plenarnoe-zasedanie-nauka-i-obrazovanie-2009-programma-konferencii-i-priglasitelnij-bilet.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/preodolenie-kriticheskih-zhiznennih-situacij-obraz-zhizni.html
  • occupation.bystrickaya.ru/obrazovatelnie-programmi-korrekcionnaya-pedagogika-200910-uchebnij-god-vipusk-2-voronezh-2009.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-uchebnoj-disciplini-avtomatizaciya-upravleniya-zhiznennim-ciklom-produkcii.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.