.RU

Справочник по метадону для врачей и представителей прочих сфер здравоохранения "Метадон"


МЕТАДОН

Популярный справочник по метадону для врачей и представителей прочих сфер здравоохранения

"Метадон" - составление, написание и общая редакция - Эндрю Престон

Авторы отдельных материалов:

Джеральд Беннет Сайл 0'Коннор ФилипФлеминг Майк Бланк Френсис Кини Джон Деррикот Том Олдридж Джейни Шериден

Отрывки из данной книги могут воспроизводиться и распространяться бесплатно без специального решения со стороны автора при условии, что будут даны ссылки: "Отрывок из "МеШааопе Впейпд" 1500. Тел. 0171 928 1211.

При любом воспроизведении текста в коммерческих целях необходимо разрешение. Автор был бы весьма признателен за присланные копии материалов, где использовались бы фрагменты настоящей книги.

Рецензенты:

Майкл Фаррел Мери Гловер Ким Хагер Энди Малиновски Джон Меррил Дункан Растрик Гарри Шапиро Ник Уилсон

Мы благодарми "Мартиндейл фармасьютикалз" за грант, который сделал возможным эту публикацию.

Отзывы и предложения относительно "Метадона" будут с благодарностью приняты и учтены при переиздании книги. Просьба отправлять их по адресу

Атаге^д/ Рге5(оп

с/о^ САОАЗ, 28 Н!дп \/Уез131гее{,

ОогсЬе51ег, Оогзе! ОТ1 1 ир

Автор выражает признательность з�� помощь в проверке фактов, а также полезные советы и предложения следующими лицам.^ Это;

Джеки Акхерст Дэвид Битти Джон Дэвис Пэм Филдс Алан Фише�� Джон Геррард Расе Хейтон Дебби Престон Энди Роуз Мартин Шеппард Т. Снуин Дэйв Тейлор Андреа Уорд

Саймон Уиллс

Автор особенно признателен:

Коллегам-рецензентам (см. выше) за все их замечания и пожелания.

Дженни Уитон и Энни Райан из информационной службы и библиотеки 1800 за неустанный труд по поиску статей и отсылок, порой в очень сжатые сроки.

Кристин Кофтон, прочитавшей корректуру и составившей сводный список пожеланий рецензентов.

Джанет Уайтхауз за чтение окончательной корректуры.

Карин Вудраф за составление указателя.

Тому Олдриджу, который в качестве консультанта проекта высказал немало полезных замечаний.

И наконец:

Привет Тому, Сэму и Рейчел!

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Раздел 1. История метадона и его использования как средства терапии

Раздел 2. Научно-исследовательские основы метадоновой терапии

Раздел 3. Производство метадона и существующие формы

Раздел 4. Метадон: физиологическое воздействие и фармакологические свойства

Раздел 5. Метадон и закон

Раздел 6. Оценка состояния клиента/пациента

Раздел 7. Задачи и виды метадоновой терапии

Раздел 8. Как правильно рассчитать начальную дозу

Раздел 9. Метадон и детоксикация

Раздел 10. Практические аспекты метадоновой терапии

Раздел 11. Метадоновая терапия для групп с особыми потребностями

Список использованной литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ д-р Майкл Фаррелл

Применение метадона в терапевтических целях и по сей день остается подходом, вызывающим к себе самое неоднозначное отношение. Несмотря на все очевидные преимущества лечения с помощью метадона и вообще заместительной терапии, последняя продолжает вызывать самые противоречивые чувства - до глубоких сомнений и антипатии у потребителей наркотиков, работников наркологических служб, врачей и представителей широкой общественности.

Столь массовое неприятие идеи лечения метадоном делает работу организаций, предлагающих такие услуги, сложной и весьма уязвимой для враждебной критики. В основе дискуссий по этому поводу —мировоззренческие установки, независимо от того, какие проблемы обсуждаются - медицинские, религиозные или философские. Как правило, негативные отношение в таких случаях не меняется даже в свете конкретных фактов об эффективности заместительной терапии.

Данная книга являет собой подробный обзор исторических, научно-исследовательских, фармакологических и юридических аспектов лечения с помощью метадона. В ней рассматриваются практические моменты терапевтических программ - принципы оценки состояния клиента/пациента, задачи лечения, дозировки, виды детоксикации. Это делает издание весьма ценным пособием для всех, кто работает в этой области.

Идея заместительной терапии рассматривается здесь в трех ракурсах:

1. Тип назначенного препарата, его свойства, схема приема (принимается ли он клиентом в специализированном учреждении под наблюдением персонала или клиент получает его на дом и принимает самостоятельно).

2. Какие иные правила (и запасные варианты экстренного характера) используются в программах терапии с помощью метадона.

3. Какие виды социально-психологической помощи дополняют такую терапию (профессионально-техническое обучение, общее образование, консультативная помощь, контроль за здоровьем клиента, а также предоставление ему информации о его юридических правах и праве на социальное обеспечение).

Само собой разумеется, что лечение метадоном может проводиться хорошо и может проводиться плохо. Не менее очевидно, что плохо проведенный курс лечения метадоном приносит гораздо больше вреда, чем неудачное лечение без применения этого средства.

Эндрю Престон проделал гигантскую и подлинно научную работу, сведя воедино все эти отдельные данные.

Раздел, посвященный истории возникновения и применения метадона, призван разрушить немало устоявшихся мифов. Так, среди прочего, в книге объясняется, что название препарата "дельфин", считавшееся производным от "Адольф Гитлер", на самом деле утвердилось в качестве торговой марки лишь по окончании второй мировой войны по инициативе фармацевтической фирмы "Эли-Лилли". Не исключено, что в его основе французские слова "йо1ог" (боль) и "Тш" (конец).

Кроме того, при конкретном обсуждении основ заместительной терапии, особое внимание уделяется таким вопросам, как соотношение между долгосрочным и краткосрочным курсами лечения, назначение метадона в инъекциях и для приема внутрь. Обо всем этом говорится подробно и со знанием дела, что, в свою очередь, составляет неплохую основу для дальнейших дискуссий.

Я не сомневаюсь, что эта книга окажется весьма полезным руководством для всех тех, кто взял на себя трудную, но благодарную задачу работы с потребителями наркотиков, чтобы помочь им добиться большего контроля над своими судьбами.

^ РАЗДЕЛ 1 ИСТОРИЯ МЕТАДОНА И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КАК СРЕДСТВА ТЕРАПИИ

Возникновение юридического контроля Доклад Роллестона Открытие метадона 1960-е годы 1970-е годы 1980-е годы Американский опыт

Специализированные службы, предлагающие метадоновую терапию в сегодняшней Великобритании.

Основные моменты в истории метадоновой терапии Резюме

Введение

К употреблению наркотиков в разных странах относятся по разному, и эти реакции во многом носят исторически обусловленный характер.

Умение понять этот исторический контекст в отношении употребления опиатов позволит не только правильно оценить существующие подходы к лечению наркозависи мости, но и сделать верные прогнозы на будущее.

В этом разделе освещаются первый официальные отклики на употребление наркотиков в Соединенном королевстве, различные влияния, формировавшие отношения общества к этой проблеме, в том числе и пришедшие из США, рассказывается о том, как был открыт метадон, и как постепенно он стал играть свою уникальную роль в лечении наркозависимости.

Деятельность служб, предлагающих в Соединенном Королевстве лечение лицам, употребляющим наркотики, описывается в свете исторического развития этих структур.

^ Возникновение юридического контроля

На рубеже столетий в большинстве стран по сути дела не было законов, регулирующих вопросы хранения и употребления наркотиков.

Нарастающая озабоченность общественности употреблением наркотических веществ привела к подписанию Первой конвенции по наркотикам в Гааге в 1912 году. Великобритания, как страна, принявшая участие в подписании итогового документа, согласилась с общими принципами контроля за употреблением опиума, морфия и кокаина.

В июле 1916 года в результате усиливавшихся разговоров о том, что британские солдаты, находящиеся в отпуску, употребляют кокаин, был принят так называемый Закон о защите государства (ОеТепсе оТ 1Пе Кеа1т КедЫайоп), согласно которому употребление кокаина допускалось исключительно по предписанию врача.

В 1920 и 1923 годах, согласно Законам об опасных наркотических веществах, был расширен список препаратов, которые нельзя было хранить, ввозить или продавать без специального разрешения. В него вошли опиум и такие его производные, как героин.

Врачам по-прежнему разрешалось прописывать вышеназванные препараты, но в ограниченных количествах (по каждому рецепту в аптеке отпускалось не более трех разовых дозировок).

Это нововведение вызвало немалую озабоченность врачей, так как создавало неопределенность в вопросе о законности назначений такого рода и рассматривалось многими из них как вмешательство Министерства внутренних дел во внутренние дела медиков.

В 1924 году по инициативе Министерства здравоохранения была создана специальная комиссия под председательством сэра Хамфри Роллестона для изучения ситуации, сложившейся в этой области.

^ Доклад Роллестона

В докладе Роллестона, опубликованном в 1926 году, в качестве основополагающего принципа утверждалось право врачей прописывать наркотические средства в рамках лечения наркозависимости.

Авторы доклада особо отмечали, что хотя и конечной задачей лечения должно быть достижение абстиненции, долгосрочное назначение наркотических веществ являлось законным методом оказания помощи лицам, оказавшимся не в состоянии перестать употреблять наркотики.

В докладе были названы две группы лиц, имеющих право на терапию с помощью морфия или героина.

1) Те, кто старается избавиться от привычки к наркотикам через метод постепенной отмены.

2) Те, кто, попытавшись излечиться от наркозависимости, оказался не в силах отказаться от наркотиков по следующими причинам:

а) полная отмена вызывает такие реакции организма, которые не могут быть подавлены в нормальных условиях частной медицинской практики;

б) пациент, способный вести более или менее нормальный образ жизни, коль скоро принимает постоянные, обычно незначительные, дозы соответствующего наркотика, теряет способность функционировать, если не получает дозу.

Такой вполне прагматический подход, при котором лечение наркозависимых лиц было доверено врачам, просуществовал без сколько-нибудь значительных изменений, до конца 1950-х годов. Тем не менее, такое лечение проходило достаточно ограниченное количество лиц - не более нескольких сотен одновременно, и их состояние считалось стабильным.

Когда в 1935 году были проведены статистические подсчеты, оказалось, что в стране насчитывалось 700 наркоманов. Примерно одну шестую от этого количества составляли медицинские работники. В общем-то такая же картина (в смысле общего количества и соотношения наркоманов) сохранялось и в 40-е и в 50-е годы. В 1959 году на учете состояло 454 наркомана, из которых большинство (204) употребляли морфий, 68 - героин и 60 - метадон. 76% из них стали наркоманами в результате употребления болеутоляющих средств, а 15% работали в сфере медицинского обслуживания.

^ Открытие метадона

Начало исследований

В 1939 году Отто Айслеб и его коллега О. Шауман, ученые, работавшие в большой немецкой химической корпорации "ИГ Фарбениндустри", в Хехсте-на-Майне, обнаружили эффективный анальгетик-опиат, которому присвоили обозначение "препарат 8909" и назвали долантин. Так был открыт петидин. Как и ранее в случае с диамеорфином (героином), а также впоследствии с бупренорфином (темгезиком), надежды на то, что удалось открыть новый, не вызывающий привыкания анальгетик, не оправдались.

Тем не менее, мощные анальгетические средства петидина оказались востребованы в ходе второй мировой войны. Его промышленное производство началось в 1939 году, а в разгар военных действий, в 1944 году, годовое производство этого препарата достигло цифры 1600 кг.

Тем временем Макс Бокмюль и Эрхарт Густав активно работали с фармакологическими материалами, по структуре схожими с долантином, в надежде получить:

а) растворимые в воде вещества гипнотического и снотворного воздействия;

б) эффективные средства для замедления работы желудочно-кишечного тракта для облегчения проведения хирургических операций;

в) эффективные анальгетики, структурно отличающиеся от морфия, которые не вызывали бы привыкания, а кроме того, не оказались бы под тем строгим контролем, который существовал для всех наркотических, содержащих опиум веществ.

Вопреки весьма популярному в США и Великобритании мнению, эти исследования отнюдь не были санкционированы Гитлером в виде попытки компенсировать потери в поставках в страну опиума, вызванных войной. Согласно этому же мифу, очень многие свято верят в то, что названия долофин связано с именем Адольф Гитлер, что препарат первоначально вообще именовался

6

адольфин, но "а" было опущено по окончании второй мировой войны. В реальности торговое название долофин возникло в США уже после войны для обозначения продукции американской фармацевтической компании "Эли-Пилли". Есть точка зрения, что в его основу легли французские слова аоюг (боль) и Т1п (конец).

^ Открытие препарата "Хехст-10820" (метадон)

В течение всего 1937 года, а также весной и летом 1938 года, Бокмюль и Эрхарт работали над созданием нового препарата, который сначала называли "Хехст-10820", а затем "поламидон".

Патентное заявление было официально зарегистрировано 11 сентября 1941 года и честь открытия препарата официально приписана Бокмюлю и Эрахрту (см. оборот).

Не раз утверждалось, что, поскольку двумерная структура нового препарат не имела сходства с морфином, его болеутоляющие свойства были признаны лишь по окончании войны. Но хотя в ходе военных действий город Хехст подвергался весьма интенсивным бомбардировкам, фабрика "ИГ Фарбениндустри" получила самые незначительные повреждения и поэтому экспериментальные работы проводились все время, пока не кончались запасы угля и не выходила из строя железнодорожная ветка. Осенью 1942 года, когда было установлено, что препарат обладает как анапьгетическими, так и антиспазматическими (спазмолитическими) свойствами, его передали военным для дальнейших исследований под кодовым названием амидон. В то время никем не предпринимались попытки довести производство поламидона до уровня петидина. Работы по расширению производственных мощностей проводились в Хехсте исключительно на новом заводе по производству петидина.

Объяснение причин, по которым в период с 1939 по 1945 гг. поламидон разрабатывался недостаточно интенсивно, было предложено доктором К. К. Ченом, американским врачом, проводившим после войны обширные клинические исследования в этой области. По его словам, бывший сотрудник "ИГ Фарбениндустри" сообщил ему в ходе частной переписки, что фирма утратила интерес к возможности использования поламидона из-за его сильных побочных воздействий. Чен предположил, что в ходе клинических экспериментов применялись слишком сильные дозировки, что вызывало тошноту, отравление и пр.

После войны все германские патенты и торговые марки, в том числе и связанные с поламидоном, были реквизированы союзниками в качестве военных трофеев. Завод "ИГ Фарбендустри" оказался в американской оккупационной зоне, а стало быть, управлялся американцами. Департамент зарубежного экономического менеджмента отправил в Хехст специальную комиссию из четырех человек (Клайдерер, Райе, Конквест и Уильяме) для изучения деятельности упоминавшегося фармацевтического предприятия в ходе войны.

В 1945 году Управление промышленной разведки США опубликовало доклад Клайдерера. Впервые были напечатаны сведения об разработках Бокмюля и Эрхарта и отмечено, что при всем структурном своеобразии пеламидон по своему воздействию удачно имитирует морфин. Формула поламидона была предана гласности и была взята на вооружение самыми разными фармацевтическими компаниями, что и объясняет такое большое количество торговых марок. В результате после войны в Хехсте было прекращено производство анапьгетиков и завод по производству петидина, к тому времени наполовину построенный, был переориентирован на производство пенициллина. Империя "ИГ Фарбениндустри" была разрушена союзниками, и завод, где разрабатывалось производство метадона стал частью вновь образованной компании "Хехст АГ.

"Эли Липли" и другие американские и британские фармацевтические компании довольно быстро приступили к клиническим испытаниям, а затем оперативно наладили промышленное производство нового препарата поламидона.

В 1947 году Исбелл и другие, проводившие обширные эксперименты с метадоном, опубликовали результаты своих опытов не животных и людях, а также сведения о его применении в лечении пациентов. Лицам добровольно участвовавшим в экспериментах, давали по 200 мг метадона четыре раза в день, что привело к быстрому привыканию и эйфории. Исследователи были вынуждены быстро снизить дозы, поскольку среди прочего, препарат вызывал "признаки токсикоза, воспаления кожи, глубокий наркоз и, вообще, все клинические признаки заболевания". Исследователи также обнаружили, что "лица, употреблявшие морфин, давали весьма положительную реакцию на метадон". Это привело их к заключению, что у метадона высокий

7

наркотический потенциал. "Мы полагаем, что если производство и применение метадона не будет взято под контроль, могут возникнуть серьезные проблемы наркологического плана".

На ранних этапах проводились обширные опыты, которые подтвердили, что метадон является сильным анальгетиком. Только в 1948 году Бокмюль и Эрхарт смогли предоставить предварительные результаты исследований (которые передали Клайдереру) по 60 с лишним препаратам, которые они обнаружили "в новом классе анальгетического и антиспазматического действия". Эти сведения были опубликованы в 1949 году.

^ Использование метадона в Великобритании (ранняя стадия)

Первые сообщения об использовании метадона в Соединенном Королевстве были опубликованы в журнале "Ланцет" в 1947 году, где метадон был охарактеризован как "средство по силе воздействия равное морфину и в десять раз сильнее петидина". Далее в публикации описывалось использование метадона как анальгетика при родах в лондонском Университетском колледже. Исследования, однако, пришлось прекратить в связи с возникновением у новорожденных угнетения дыхательной функции.

В ранних рекламных аннотациях утверждалось, что прием физептона (торговое название метадона в фирме "Уэлком") не сопряжен с риском привыкания, что, по всеобщему мнению специалистов, физептон является более сильным анальгетиком, чем морфин. Следовательно нетрудно предположить, что первыми в зависимость от него попали те, кто испытывал сильные боли, или проходил лечение у врачей, считавших, что новый препарат не будет вызывать такой зависимости, как прочие седатики.

В 1951 году Британское министерство внутренних дел располагало сведениями о 21 наркомане, находившимся в зависимости от метадона. К 1960 году их число возросло до шестидесяти.

В 1968 году, когда в Министерстве внутренних дел была принята новая система регистрации наркозависи мости, уже 1 января на учет были поставлены девятнадцатилетняя жительница Лондона (район 8УУ!2) и двадцатилетний лондонец из района 8Е23. К концу года было зарегистрировано 297 человек, попавших в зависимость от метадона. В 1969 году, когда были открыты специальные клиники (см. ниже) количество лиц, принимающих метадон, возросло до 1687.

1960-е годы

В 1958 году по инициативе Министерства внутренних дел Министерство здравоохранения образовало Комиссию по наркомании, чтобы скорректировать общих подход к ситуации с наркотиками, учитывая появление на рынке новых синтетических опиатов. Доклад Комиссии (нередко именуемый Первым докладом Брейна) был опубликован в 1961 году. Выводы, к которым пришли его автора, развивали основные положения доклада Роллестона.

В начале 1960-х годов количество наркозависимых лиц в стране заметно увеличилось. Более того, изменился общий характер употребления наркотиков. В 1962 году, согласно статистике, героин опережал морфин в качестве наиболее употребляемого наркотика. Большинство "новых наркоманов" проживало в Лондоне. Что касается героина, то он отличался чистотой и, как правило, выписывался ограниченной группой медиков.

Именно тогда общественность стала проявлять обеспокоенность тем, что, вопреки принципам, изложенным в докладе Роллестона, некоторые врачи не выказывали большого желания "сделать все возможное для излечения наркозависимости". Эта обеспокоенность стала причиной нового созыва Комиссии по наркомании в 1964 году.

^ Второй доклад Брейна

Этот доклад был опубликован 1965 году и привел к значительным изменениям как в британском законодательстве, так и в медицинской практике.

Право выписывать героин и прочие особо контролируемые препараты, для лечения наркозависимости, получили лишь те врачи, кто имел специальную лицензию Министерства внутренних дел. Врачи должны были в соответствии с новым законом, официально сообщать

8

сведения о наркозависимых лицах для регистрации в картотеке Министерства внутренних дел. Были открыты клиники для оказания специализированной помощи наркозависимым лица.

Вопреки мнению, бытующему среди представителей медицинских кругов, метадон никогда не входил в список особо контролируемых препаратов, которые могли выписывать лишь врачи, обладающие специальной лицензией.

^ Конец 1960-х

К 1966 году количество лиц, употребляющих героин, в шесть раз превышало число тех, кто находился в зависимости от морфина.

В 1968 году начали работу новые наркологические клиники. Это привело к тому, что за медицинской помощью обратилось очень большое количество наркозависимых лиц, в результате чего официально зарегистрированное число наркоманов возросло до 2881, из которых 2240 употребляли героин. Клиники были призваны обеспечить выполнение следующих задач:

• Открыть официальный доступ потребителям опиатов к наркотическим средствам.

• Привлечь тех, кто употреблял героин, в контакте со службой помощи.

• Воспрепятствовать незаконному обороту наркотиков.

• Воспрепятствовать росту преступлений, связанных с наркоманией.

• Помочь всем желающим избавиться от наркозависимости.

В первые годы работы наркологических клиник, врачи выписывали пациентам именно те вещества, которые те принимали, причем преимущественно в виде инъекций. В некоторых клиниках функционировали особые кабинеты, где пациенты могли сами вводить себе соответствующие препараты.

К концу 1969 года в центральном Лондоне на черном рынке наркотиков имелись в большой количестве физептона в ампулах и диаморфина в 10-миллиграммовых таблетках. Такую таблетку называли "Джеком" от глагола 1о ]аск ир ("накачаться"). Физептон в ампулах на черном рынке имелся в таком изобилии, что наркоманы его использовали:

• как стерильную жидкость для промывания шприцев между вводом диаморфина;

• в качестве растворителя для наркотиков;

• в качестве "премии" при купле-продаже диаморфина в 10-миллиграммовых таблетках. Эти препараты поступали в незаконный оборот как из клиник, так и от небольшой группы

медиков центрального Лондона, обслуживавших большое количество пациентов и свободно

назначавших им вышеуказанные препараты.

1970-е годы

В 70-е годы количество лиц, употребляющих героин, продолжало возрастать. Впервые на черном рынке появился незаконный импортный героин.

У врачей, работавших в наркологических клиниках, стали возникать сомнения в эффективности назначения для лечения наркозависимых пациентов тех наркотиков, которые они привыкли употреблять. Постепенно произошел переход от выписывания героина для инъекций к метадону для принятия внутрь. Врачи исходили из того, что не предназначенный для инъекции препарат обладает особой терапевтической значимостью и что его повышенная длительность воздействия позволяет принимать метадон раз в день, а не через каждые несколько часов.

В одном очень важном исследовании той поры (единственном, кстати, построенном по случайностной модели) были сопоставлены реакции произвольно выбранных лиц, употребляющих героин, на каждый из вышеупомянутых подходов. Исследования, проводившиеся Мартином Митчесоном и Ричардом Хартноллом, в 1971—1976 годах, показали, что лечение метадоном приносит гораздо более поляризованные результаты, чем терапия с помощью героина. Члены "группы метадона" были более подвержены стремлению прекратить курс лечения, но, с другой стороны, именно в этой группе многим удавалось достичь абстиненции. Те, кто составлял "группу героина", в целом имели тенденцию оставаться на прежнем уровне. Исследователи пришли к такому выводу:

"Терапия с помощью героина позволяет сохранять статус кво, облегчая в то же время пациентам возможность получать необходимые препараты... Попытки заменить инъекции героина

9

метадоном, принимаемым внутрь, напротив, являют собой более активный подход с целью добиться кардинальных перемен в отношении к наркотикам".

Когда результаты этих исследований оказались достоянием гласности, наркологические клиники стали иметь дело с новым контингентом: туда начало обращаться большое количество представителей рабочих классов, которые предпочитали инъекциям героина более дешевый героин для курения, ввозимый в страну с Ближнего Востока.

Учитывая как изменения в составе клиентуры, которые не требовали уже героин для инъекций, так и результаты клинических исследований, работники наркологических клиник взяли за ориентир задачу достижения кардинальных сдвигов в отношении клиентов и наркотикам, а потому стали активно применять методон для употребления внутрь.

^ Отход от заместительной терапии

В ряде наркологических клиник идея эффективности заместительной терапии подверглась пересмотру. Так, исследования, проводившиеся в 1975 году в наркологической клиние Глазго, свидетельствовали: новые пациенты, которым переставали прописывать метадон, чувствовали себя не хуже, чем те, кто проходил курс заместительной терапии. При всей своей слабости в научном отношении эти данные, будучи опубликованными, заставили многих усомниться в эффективности заместительной терапии.

1980-е годы

Начало 1980-х годов было отмечено резким ростом числа лиц, употребляющих героин. Если в 70-е годы количество официально зарегистрированных наркозависимых лиц увеличивалось медленно - от 509 человек в 1973 году до 607 - в 1976-м, и до 1100 - в 1979-м, то за период с 1979 по 1982 год оно удвоилось, а к 1984 году и это количество также возросло вдвое.

Рост числа наркозависимых лиц в начале 80-х отличался от роста начала 60-х годов в том смысле, что теперь уже это явление охватило всю Англию, причем предпочтение отдавалось курению героина, а не инъекциям (это называлось "гонять дракона").

В качестве ответной меры была избрана программа детоксикации с помощью метадона -то, что в докладе Роллестона именовалось "методом постепенной отмены".

Вместе с тем, резкое увеличение числа потребителей опиатов означало необходимость расширения сети наркологических служб и облегчения доступа желающих к услугам профессионалов-наркологов. Учитывая новую ситуацию, а также доклад о лечении и реабилитации наркозависимых лиц Консультативного совета по контролю за использованием наркотических средств, правительство предложило программу финансирования развития негосударственных наркологических клиник и/или местных наркологических центров во всех регионах Соединенного Королевства. Большинство этих новых центров использовали программу метадонотерапии -привлекая наркологов или психиатров для назначений препаратов или вступая в контакт с т. наз. врачами общей практики.

^ СПИД и возврат к заместительной терапии

Вероятность быстрой передачи ВИЧ среди тех, кто употребляет наркотики путем инъекций, а также нарастание количества ВИЧ-инфицированных среди наркоманов (статистические данные по Эдинбургу) поставили вопрос о пересмотре существующего отношения к наркомании и наркотикам.

Публикация доклада за 1988 год Консультативного совета по контролю за использованием наркотических веществ (часть I) привела к созданию и распространению по всей стране службы обмена шприцев.

В докладе подчеркивалась безусловная необходимость достижения абстиненции как конечной задачи при уделении внимания к таким промежуточным целям, как:

• прекращение использования при инъекциях нестерильных шприцев;

• прием наркотиков внутрь (или путем ингаляции);

• прием наркотиков по предписанию врача (а не приобретенных незаконно).

10

В докладе, где отмечалась необходимость всестороннего подхода к проблеме прекращения распространения СПИДа, среди прочего, омечалось:

"ВИЧ являет собой гораздо более серьезную угрозу для здоровья нации в целом и ее отдельных представителей в частности, чем злоупотребление наркотическими средствами. Следовательно, первой задачей при работе с теми. кто употребляет наркотики, является недопущения получения или передачи ими ВИЧ-инфекции. В ряде случаев это достигается через абстиненцию. В обстоятельствах, когда невозможно добиться абстиненции, все усилия должны быть направлены на уменьшение степени риска. При том, что абстиненция продолжает оставаться главной целью работы, все усилия по ее осуществлению, не должны ставить под удар профилактические меры по уменьшению степени заражения вирусом ВИЧ, которые удалось осуществить".

Это означало смену ранее взятого курса на полную абстиненцию как на главную задачу. Теперь врачи получили возможность выписывать наркотические средства на более длительные сроки, чтобы воспрепятствовать увлечению своих подопечных инъекциями. И хотя взамен программам краткосрочной детоксикации существовал достаточно широкий выбор вариантов, многие врачи предпочитали выписывать методон в растворе не достаточно короткие периоды времени.

Вскоре выяснилось, что столь высокие показатели ВИЧ-инфицированных по Эдинбургу, -это чисто местное явление, вызванное такими, например, факторами, как отсутствие в необходимых количествах шприцев для инъекций и не отражавшее общую ситуацию в Великобритании.

Тем не менее, возникновение наркологических центров, призванных бороться с распространением ВИЧ, привело к тому, что среди лиц, постоянно принимающих наркотики, уровень ВИЧ-инфицированных оказался относительно низок.

^ Возражения против заместительной терапии с помощью метадона

Таковые отнюдь не носили универсальный характер. Когда была закрыта клиника в Шеффилде, специализировавшаяся на заместительной терапии, взамен начал функционировать стационар по детоксикации и реабилитации. Поначалу в Эдинбурге, где вспышка СПИДа привела к тому, что у половины наркоманов пользовавшихся инъекциями, была обнаружена положительная реакция на ВИЧ, метадон предлагался только ВИЧ-инфицированным. Только в 1988 году был открыт координационный центр по заместительной терапии.

Некоторые врачи-наркологи Мерсейсайда вернулись к практике назначения героина в форме инъекций или для курения.

Конфликт, имевший место в 80-е годы, по вопросу о назначении терапии с помощью наркотических средств, заставил многих обратить особое внимание на дело д-ра Анны Делли, которая как раз была горячей сторонницей заместительной терапии. Генеральный медицинский совет счел доктора Делли "виновной в серьезных нарушениях профессионального характера, так как, она занималась безответственной частной практикой, прописывая наркозависимым лицам метадон на длительные сроки и без надлежащего медицинского контроля". Некоторые увидели в этом решении стремление медицинского истеблишмента покарать врача за ее приверженность к заместительной терапии, в том числе за назначение препаратов в виде инъекций.

^ Американский опыт

Полезно иметь представление об американском опыте метадоновой терапии так как:

- именно там возникла идея его применения в терапевтических целях;

- в Америке существуют различные способы его использования при терапии;

- большинство исследований по метадону проводилось именно в Соединенных Штатах. Американский опыт свидетельствует: терапия наркозависимых пациентов с помощью одного и того же средства может осуществляться самыми различными способами, и эти способы могут играть не менее существенную роль при оценке результатов терапии, чем выбор препарата.

Еще со времен первой мировой войны да и впоследствии способы отношения к наркотическим средствам в США и Великобритании значительно разошлись. Так. в США в 1914 году был принят так называемый Акт Гаррисона, регулировавший продажу и хранение наркотиков.

11

В нем упоминалась возможность назначения наркотических препаратов "в законных медицинских целях и с лучшими намерениями". Тем не менее, в 1922 году в решении по делу Бермана отмечалось, что "назначая наркоману наркотики, врач совершает преступление", что вступало в явное противоречие с подходом, существовавшим в Великобритании.

К 1938 году около 25 000 врачей в США подверглось судебному преследованию, причем более 3000 были приговорены к лишению свободы. Чтобы добиться обвинительных приговоров, агенты ФБР активно полагались на свидетельские показатели потребителей наркотиков, а чтобы последние охотнее с ними сотрудничали, предоставляли им необходимые наркотики в небольших количествах. Это, естественно, привело к тому, что врачи старались как можно реже иметь дело с наркозависимыми больными.

После второй мировой войны в стране существовало всего лишь два крупных медицинских учреждения стационарного характера, в задачу которых входило "предоставление наркоманам помощи в их стремлении избавиться от наркозависимости". Стационар в Форт-Уорте, штат Техас, обслуживал тех мужчин, кто жил к западу от Миссисипи, а клиника в Лексингтоне, штат Кентукки, принимала мужчин, живших к востоку от Миссисипи и всех женщин, проживающих в США.

^ Начало применения метадона при лечении наркозависимых больных

История того, как был впервые применен метадон в терапии наркозависимых больных, рассказанная доктором М. Дж. Криком в 1989 г., цитируется Томасом Лайтом в его статье 1991 г. "Краткая история метадона при лечении наркозависимости".

В начале 1960-х годов доктор Мари Нисвандер и известный психиатр и ученый доктор Винсент Доул пришли к выводу, что невозможно добиться стабилизации потребителей опиатов на морфине без постоянного увеличения дозировок. Они стали изучать медицинскую литературу по этому вопросу в поисках выхода. В результате они сумели сказать новое слово, предложив метадон, который был эффективен при применении внутрь и, судя по исследованиям в области снятия боли и программам детоксикации, обладал длительным воздействием (в те дни медики еще не умели определять его уровень в крови). Они вскоре установили, что, подобрав для того или иного конкретного пациента адекватную дозировку, можно было успешно поддерживать его на ней в течении весьма длительного времени.

Доулу, впрочем, пришлось выдержать сильный нажим со стороны представителей Федерального Бюро по контролю за распространением наркотиков, утверждавших, что он нарушает закон, и угрожавших "прикрыть его лавочку". Учитывая печальный судебный опыт многих коллег-врачей, Доул совершил отважный поступок. Он предложил агентам Бюро по наркотикам подать на него в суд с тем, чтобы "добиться официального судебного решения". Но его вызов принят не был.

^ Нисвандер и Доул: пионеры американской заместительной терапии с применением метадона

Примерно в течение года Нисвандер и Доул разработали программу заместительной терапии на основе метадона. Они начали проводить эксперименты в закрытых палатах, тщательно соблюдая все необходимые меры безопасности. Вскоре выяснилось, что применяемые ими предосторожности чрезмерны, и сначала пациентов перевели в открытое отделение, а затем позволили им днем покидать стационар (ходить на работу) и возвращаться вечером. Этот новый подход применялся только к потребителям героина, которым не удалось помочь другими видами терапии.

Подход Нисвандер-Доула был основан на убеждении, что, однажды попав в зависимость от опиатов, пациенты страдают от расстройств метаболического характера - как это, например, происходит у больных диабетом.

Подобно тому, как инсулин нормализует обмен веществ при диабете, метадон, по мысли специалистов, был призван ликвидировать дисфункцию обменной системы, возникающей при наркомании. Они настаивали на необходимости больших дозировок (80—150 мг) для того, чтобы создать блокаду против героина и его эффекта - тогда, принимая героин, наркоманы, по их концепции, уже перестанут испытывать эйфорию.

Несмотря на то, что Нисвандер и Доул рассматривали метадон как средство лечения физиологических расстройств, они с самого начала старались сочетать заместительную

12

метадоновую терапию с социально-психологической реабилитацией. Многим из их пациентов такой новый тип лечения, безусловно, пошел на пользу.

^ Распространение программ заместительной терапии с применением метадона

Новый вид терапии стал быстро распространяться в Соединенных Штатах, хотя нередко его реализация осуществлялась без той необходимой гибкости, которая была присуща оригинальной концепции Нисвандер и Доула. Следователно, лишь немногие конкретные программы приносили такие же положительные результаты, как их ранние эксперименты. Методы реализации таких программ в начале 70-х годов носили отпечаток разнообразных конъюнктурных факторов, причем регулирование со стороны государства было весьма значительным.

Медицинская сторона таких программ была жестко увязана с формальными моментами. Во многих случаях пациенты ежедневно посещали наркологическую клинику (или центр), принимали там положенную дозу метадона, и, находясь под постоянным контролем (через анализ мочи, сбор которой также строго контролировал). Кроме того, они получали консультативную помощь. Некоторые программы предусматривали различные виды помощи, в том числе социально-психологического плана и в области поиска работы и т.д.

Количество лиц, получавших заместительную метадоновую терапию (ЗМТ) в 90-е годы в США, стало возрастать: так, в 1992 году существовало более 800 программ, обслуживавших около 120 000 пациентов.

Помимо назначения метадона - при всех различиях в дозировках - программы предлагали широкий выбор услуг как реабилитацией ного, так и социально-психологического плана. Более половины пациентов получает менее 60 мг метадона в сутки, - дозировка, считающаяся в США терапевтическим минимумом. Это, кстати, заметно ниже того, что предлагали Нисвандер и Доул.

^ Специализированные службы, предлагающие метадоновую терапию в Соединенном Королевстве

Система служб и организаций, предлагающих метадоновую терапию в Соединенном Королевстве, не отличается большой упорядоченностью. Таковые учреждения существуют в большинстве регионов страны, но различия между ними в разных медицинских округах очень велики. Эти службы также могут именоваться по-разному, но помимо системы врачей общей практики, функционируют службы тех основных типов:

- уличные пункты (81гее1 адепоез);

- местные наркологические центры;

- наркологические клиники.

Имеется также довольно незначительное число врачей, обслуживающих потребителей наркотиков в рамках общей практики.

^ Врачи общей практики

Каждый житель Великобритании может обратиться к врачу общей практики. Последние имеют право назначать метадон (а также другие наркотические средства) при лечении наркозависимости, хотя многие из них отказываются иметь дело с этой проблемой. Врачи общей практики, как свидетельствует статистика, ставят на учет почти 5)% из числа тех своих пациентов, которым прописывают метадон.

Как правило при кабинетах врачей общей практики не существует собственного лабораторного оборудования для проведения анализов (например, анализа мочи), но к работе в центрах первичной медицинской помощи все чаще и чаще привлекаются консультанты.

Среди врачей общей практики существуют значительные расхождения в отношении к проблеме наркозависимости и методам ее лечения. Так, если врач общей практики не считает нужным выписывать метадон потребителям опиатов, его по сути дела невозможно заставить изменить свою позицию, поскольку врачи в Англии пользуются достаточной самостоятельностью при решении, каким должен быть оптимальный курс лечения для их пациентов.

"Уличные пункты" - общедоступные, часто негосударственные учреждения

13

Подобные службы нередко имеются "наркологическими консультациями" или чем-то в этом роде и располагаются в центре города, чтобы быть на виду и обеспечивать легкий доступ всем желающим. В них, как правило, дежурят как профессионалы на зарплате, так и добровольцы. Там можно получить совет по телефону доверия или консультацию специалиста, обменять старый шприц на новый, узнать где и как пройти курс реабилитации или детоксикации. Такие пункты обычно оказывают помощь широкому кругу лиц с наркозависимостью, а также членам их семей.

^ Местные наркологические центры

Эти государственные службы укомплектованы, как правило, медсестрами, и социальными работниками, а иногда также и психологами, инспекторами по делам условно осужденных, консультантами и/или врачами. В некоторых районах такие местные центры выполняют примерно те же функции, что и "уличные пункты", однако основной упор в них делается на консультативную и терапевтическую помощь. В таком центре может работать свой постоянный врач или сотрудники центра поддерживают постоянный контакт с врачом общей практики для выработки совместной программы действий (при контроле и консультациях местного наркологического центра). Такие центры, как правило, оказывают помощь потребителям опиатов, но, кроме того, обслуживают лиц с другими проблемами наркологического характера, а также членов их семей.

^ Наркологические клиники

Специализированные наркологические клиники обычно действуют на базе больниц, хотя в основном работают с амбулаторными пациентами. Их часто возглавляют психиатры, а штаты укомплектованы врачами, медсестрами, социальными работниками, а порой еще и специалистами по трудотерапии и психологами. Клиенты обычно посещают дневной стационар несколько раз в неделю в рамках программы заместительной терапии с применением метадона в малых дозах. Они, как правило, принимают свою суточную дозу метадона внутрь в присутствии кого-либо из медперсонала клиники.

Чтобы не тратить лишнего времени на выписывание рецептов, во многих клиниках для этой цели используют компьютеры (см. раздел 5 - Метадон и закон). Затем эти рецепты направляются в аптеки для обеспечения лекарством. Нередко, однако, метадон поступает из больничных аптек (что обходится финансирующей стороне значительно дешевле).

Для осуществления детоксикации и прочих терапевтических программ, наркологические клиники пользуются стационарным оборудованием. В некоторых клиниках имеются фармацевтические отделы для отпуска метадона пациентам, получающим его исключительно во время нахождения в дневном стационаре. В наркологических клиниках имеется широкий выбор терапевтических методик.

Основная деятельность крупных наркологических клиник сводится к назначению метадона большому количеству потребителей опиатов, так как именно они преобладают в крупных городах страны над другими наркозависимыми лицами.

^ Частная практика

Несмотря на печальный опыт доктора Анны Делли (о чем рассказывалось выше), существует небольшое количество частнопрактикующих врачей, которые продолжают выписывать метадон (для приема внутрь или в инъекциях) потребителям наркотиков. Некоторые делают это, исходя из веры в необходимость более отзывчивой модели медицинского обслуживания дополнявшей бы государственную систему здравоохранения. Другие, однако, руководствуются не столько высокими принципами и являются источником поступления наркотиков на черный рынок. Деятельность таких врачей лишена терапевтической значимости. Тем не менее, выписывание клиентам повышенных дозировок, а также бесконтрольные назначения характерны не только для представителей частной практики, но и для самых разных наркологических служб Соединенного Королевства.

14

В целом, к врачам частной практики чаще обращаются лица, работающие полную неделю, их привлекает отсутствие очередей, возможность получать все увеличивающиеся дозировки, а также готовность врачей выписывать метадон в рамках заместительной терапии.

^ Основные моменты в истории метадоновой терапии

Примечание: для демонстрации динамики роста потребления опиатов столбец 2 в нижеприведенной таблице показывает ежегодное количество новых наркоманов, зарегистрированных Министерством внутренних дел как производное от числа 616 (т.е. от количества наркоманов), зарегистрированного в 1936 году.

Год


Относительное количество наркоманов (1936 г.-1)


Общее количество наркоманов


События в Великобритании


События в других странах


1869








Британский закон о фармацевтике ограничивает возможности продажи опиатов





1914











В США принят Закон Гаррисона, ограничивающий реализацию наркотических веществ


1916








Закон о защите государства ограничивает оборот наркотических средств





1920








Закон об опасных наркотиках





1922











Признано противозаконным назначение наркотических средств


1923








Закон об опасных наркотиках





1026


1





Доклад Роллестона: Наркомания объявляется медицинской поблемой





1936


1


616








1942


0,8


524





Германия. Открытие вещества "Хехст-10820", или метадона


1945


0,6


307





США: начато промышленное производство метадона


1958


0,7


442


Образование первого комитета Брейна





1961


0,8


470


Доклад Брейна






15










подтверждает правильность подхода, выработанного комиссией Роллестона





1963


1


636





США: Нисвандер и Доул разрабатывают первую программу заместительной терапии посредством метадона


1964


1,2


753


Образование второй комиссии Брейна





1965


1,5


937


Доклад Брейна рекомендует изменить законодательство по наркотикам, ввести новую систему назначения метадона и начать регистрацию наркозависимых лиц





1968


4,7


2881


Открытие наркологических клиник





1970








В клиниках начинают применять метадон перорально





1975


5,6


3425


Отход от заместительной терапии





1980


8,3


5107








1983


16,6


10235


Смерть первого больного СПИДом, принимавшего наркотики через инъекции





1985


23,8


14688


Программа централизованного финансирования (направлена на поддержание работы наркологических клиник)





1988








Доклад Консультативного совета по контролю за употреблением наркотиков по проблемам уменьшения вреда от СПИДа и наркотиков





1990


28,6


17755








1993


45,4


27976


Дополнительный доклад Консультативного






16










совета, одобряющий заместительную терапию





1994








Составление обзора "Эффективность лечения наркомании"






Резюме

• Подход к проблеме наркомании в Великобритании всегда отличался прагматизмом и сочетал в себе такие ориентиры, как уменьшение вреда, абстиненция и социальный контроль.

• Вопрос о терапии с помощью наркотиков со всей очевидностью никогда не являлся чисто медицинской проблемой, хотя и находился в зависимости от открытий в области медицины (например, появление метадона).

• При решении этой проблемы трудно отделить медицинские факторы от юридических и социально-политических.

• Разговоры о "терапевтической стратегии" и "Британской системе" могут создать ложное впечатление о единой монолитной системе терапии в Соединенном Королевстве. Это совершенно не соответствует реальности.

• Те, кто во что бы то ни стало старается выступить в поддержку перемен, нередко спешат ухватиться за данные новейших медицинских исследований, не особенно вникая в то, насколько последние достоверны, или за ту или иную фразу из доклада комиссии по интересующему вопросу, чтобы лучше аргументировать свою позицию.

• Споры о том, какой должен быть терапевтический подход, пульсируют между совершенно взаимоисключающими точками зрения.

• Большинство врачей, вопреки рекомендациям ученых специалистов и тех, кто определяет общую медицинскую политику, склонны проявлять консерватизм и придерживаться в своей работе проверенных методов.

• Открытие метадона не имело ничего общего с попытками германского военного руководства компенсировать возникшие во время войны перебои с поступлением опиума. Долофин был ранней американской торговой маркой метадона, а вовсе не производным от имени Адольф.

^ РАЗДЕЛ 2 НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ОСНОВЫ МЕТАДОНОВОЙ ТЕРАПИИ

Методы исследования

Исследования в области детоксикации с использованием метадона

Исследование в области заместительной терапии с использованием метадона

Резюме

Введение

Изучение свойств метадона в рамках проблемы контроля за потреблением опиатов, по необходимости потребовало проведения обширных опытов по его возможному использованию при детоксикации и заместительной терапии.

Метадон используется и при детоксикации и в заместительной терапии, так как он:

• обладает перекрестной толерантностью относительно всех опиатов и может успешно их заменять;

• может приниматься внутрь, что позволяет потребителям наркотиков обходиться без инъекций;

• обладает длительным воздействием и, следовательно, вполне может приниматься раз в день - в отличие от прочих наркотических средств, вроде героина, которые обычно принимаются гораздо чаще.

17

Следует с большой осторожностью делать выводы из результатов клинических исследований, особенно если они проводились в одном месте, а рекомендации ученых применяются в другом. Важно иметь в виду, что большинство исследований по метадону проводилось в Соединенных Штатах, где:

• пациенты принимают прописанные им препараты вовсе не так, как это практикуется в Великобритании;

• героин, приобретаемый на американском черном рынке, по своей чистоте заметно уступает европейскому;

• в Америке гораздо чаще, чем в Европе, наркозависимые лица употребляют кокаин. Имеет смысл также не забывать о том, что на научные исследования оказывают немалое

влияние доминирующие в данные период времени точки зрения на проблему наркотиков и лечения

наркозависимости.

Существуют самые разные способы научного исследования, призванные оценивать разные

явления с разных точек зрения, ниже комментируются и основные методы исследования свойств

метадона, и выводы, к которым пришли исследователи.

^ Методы исследования

Контрольные эксперименты со случайной выборкой

Наиболее убедительный способ определить эффективность того или иного метода лечения - это провести так называемый контролируемый эксперимент со случайной выборкой, когда пациентам произвольно назначают разные методы лечения, а потому различия в результатах можно объяснить различиями в терапии.

При исследовании метадона как средства заместительной терапии и детоксикации такие контролируемые эксперименты со случайной выборкой проводились достаточно редко.

Единственный опыт такого рода был проведен в Великобритании в начале 70-х, в годы, когда при заместительной терапии обычно использовался героин. В ходе опыта одним пациентам предлагался метадон в растворе, другим - героин. Было установлено, что героин позволял пациентам лучше выдерживать курс терапии, но не приводил к тем заметным улучшениям, которые имели место при применении метадона. Теперь, двадцать с лишним лет спустя, результаты эксперимента возможно были бы другими. Теперь метадон в растворе как раз является терапевтической нормой и его назначение не сопряжено с конфликтными моментами, как это нередко случалось ранее.

Социальные и экономические факторы, которые всегда следует принимать во внимание, также претерпели за эти годы существенные изменения. Как отмечается у Хартнолла и др., наркоманы редко оказывались безработными по независящим от них причинам. При желании пациенты без особых усилий находили работу или получали возможность пройти курс профессионального обучения.

Важность получения работы для лиц, прекративших потребление опиатов, и, стало быть, кардинально изменивших образ жизни, лишний раз напоминает о необходимости более критического отношения к результатам клинических исследований, проводившихся в одном месте, если применять их на практике приходится совсем в других обстоятельствах.

^ Описательный подход

Такие исследования сами по себе могут представлять и интерес, и значимость, но вряд ли в состоянии выявить некие важные причинно-следственные зависимости, ибо не существует контрольных групп, для сравнения с тем, что было получено при работе с лицами, ставшими объектом последования. Например, в Америке в 1993 году при обследовании 633 пациентов, проходивших заместительную терапию на метадоне, было установлено, что лица, получавшие более высокие дозы метадона, были менее расположены принимать героин. Но на основании этого было бы ошибочно приходить к заключению, что повышенные дозы метадона всегда побуждают пациентов проявлять меньший интерес к героину. Вполне вероятно, что тут могут существовать и иные объяснения.

Зависимость между величиной дозы метадона и употреблением героина. Взято из исследования Болла и Роуза, 1991 г. (см. график).

18

% пациентов, употребляющих героин (в последние 30 дней)

доза метадона (в мг) График

Дескриптивные исследования вроде этого интересны, полезны, наводят на размышления и ставят вопросы, ответы на которые могут быть полезны при проведении экспериментального исследования. В данном случае был проведен эксперимент, где сопоставлены реакции пациентов на ежедневные дозы метадона в 0 мг, 20 мг и 50 мг, причем было установлено, что более высокие дозы гораздо эффективнее подавляют пристрастие к героину.

Эта гипотеза, возникшая при описательном исследовании, получила подтверждение в ходе контролируемого эксперимента со случайной выборкой.

Некоторые вопросы могут быть рассмотрены только посредством описательного исследования. Например, Хаббардидр. провели весьма обширное обследование 1175 потребителей наркотиков, которые с 1979 по 1981 годы пытались избавиться от наркозависимости в рамках одной из программ (общим числом 4), действующих в США. Исследователи наблюдали за этими пациентами от трех до пяти лет после завершения ими курса, чтобы сравнить результаты трех совершенно разных подходов.

• Заместительная терапия (метадон).

• Программы "жизнь без наркотиков" (в условиях стационара).

• Программы амбулаторной терапии (без назначения наркотиков).

Невозможно (хотя, конечно, это было бы крайне полезно) провести такое исследование в виде эксперимента со случайной выборкой. Тем не менее, полученные при описательном анализе данные в высшей степени интересны и, в свою очередь, подводят к интересным вопросам, требующим ответов.

Самым любопытным выводом следует считать то, что все эти три подхода, несмотря на свою очевидную несхожесть, в конечном итоге приводили к весьма схожим результатам. Оказалось, что самым надежным показателем успеха является количество времени, затраченного на прохождение курса. Фактор времени таким образом, оказался гораздо важнее типа терапии.

Вполне возможно, что главное в курсах лечения - это то, что они представляют пациентам возможность (каждый, разумеется, по своему), подвергаясь терапии, в то же время скорректировать свое поведение, и чем больше времени оказывается в распоряжении пациента на то, чтобы оставить старые привычки и выработать новые стереотипы поведения. Тем больше вероятность того, что эти стереотипы закрепляются и сохраняются и по окончании курса терапии и, в свою очередь, станут катализаторами дальнейших перемен. И хотя в этом исследовании отсутствовал жесткий контроль, присущий экспериментам со случайной выборкой и помогающий четко определить, где причина, и где следствие, оно снабдило специалистов ценными сведениями, дающими обильную пищу для размышления.

^ Исследования в области детоксикации с использованием метадона

Исбелл и Вогел опубликовали отчет о применении метадона при детоксикации в 1948 году. Они пришли к выводу, что метадон гораздо безопаснее средств, обычно применявшихся в подобных случаях с 1900 года. В те годы были весьма популярны методики с применением препаратов, вызывавших достаточно высокий уровень смертности, а именно:

• Лечение сном (белладонна).

• Лечение сном (бромиды).

• Лечение сном (инсулин).

• Тиоцианат натрия (вызывавший у некоторых пациентов гипнотические состояния). Обзор, составленный в 1938 году, показал, что вышеперечисленные методики либо бесполезны, либо опасны для здоровья (либо и то и другое одновременно), и что наиболее эффективным представляется, рассчитанный на десять дней, курс лечения с применением

19

морфина и кодеина (с постепенным уменьшением дозировок). Метадон представлялся исследователям наименее опасным для здоровья препаратом, чем все названные выше средства.

Большинство исследований по эффективности метадона при детоксикации проводились в Великобритании в условиях стационарного лечения.

^ Субъективные впечатления по поводу симптомов отмены

Серия исследований, проведенных Майклом Госсопом и его коллегами в Королевской больнице Телем в графстве Кент, была посвящена индивидуальным реакциям на метадон пациентов, проходивших курс детоксикации.

При изучении связи между 21-дневным режимом детоксикации и симптомами отмены у пациентов было установлено значительное нарастание таких симптомов после десяти дней детоксикации, которые достигали пика на двадцатый день (когда пациенты принимали метадон в последний раз). После этого симптомы отмены начинали постепенно угасать, но только еще через двадцать дней они почти сходили на нет. Из этого следует, что пациенты, только прошедшие курс детоксикации, отличаются повышенной уязвимостью.

Дополнительные исследования показали, что интенсивность симптомов отмены зависит не столько от количества опиатов, которые ранее принимали пациенты, сколько от уровня их тревоги. Многочисленные исследования реакции пациентов на малоприятные медицинские процедуры свидетельствуют: основным источником тревоги выступает неопределенность представлений пациентов относительно того, что их может ожидать. Кроме того, в процессе таких исследований было также установлено: объясняя пациентам, что конкретно их ожидает, снимая их неуверенность относительно предстоящего, медикам удается значительно понизить уровень их тревоги.

Грин и Госсоп провели эксперимент с участием 30 пациентов, проходивших детоксикацию, причем пятнадцати из них было объяснено, чего они могут ожидать и испытывать в лечении определенного периода времени в будущем. Те, кто был информирован о предстоящем, в целом испытывали менее острые симптомы отмены и лучше прошли курс.

^ Программы детоксикации (10 и 21-дневные)

Еще одна серия исследований была посвящена сравнительному анализу двух программ детоксикации (протяженностью в 10 и 21 день). В обоих случаях отмечалась сходная картина возникновения симптомов отмены с той лишь разницей, что острота этих симптомов достигала пика на тринадцатый день при прохождении более короткого курса и на двадцатый - более длительного.

При том, что пациенты, проходившие укороченный курс детоксикации, испытывали более интенсивные симптомы отмены, количество лиц, успешно прошедших курс (70%) примерно соответствовало количеству пациентов, успешно выдержавших 21-дневную программу детоксикации.

^ Программы краткосрочной детоксикации с использованием метадона и героина

Госсоп и Стренг сравнили реакцию на 10-дневный курс детоксикации с помощью метадона со стороны потребителей героина и метадона. Выяснилось, что потребители метадона испытывали более острые симптомы отмены, особенно в первые десять дней (когда им давали метадон по схеме). Они жаловались на особенно сильную бессонницу, мускульное напряжение, различные боли и общую слабость. Однако несмотря на всех эти болезненные реакции, выраженные у них гораздо отчетливее, чем у потребителей героина, они столь же успешно проходили курс детоксикации.

^ Детоксикация с помощью метадона (амбулаторное лечение)

Поскольку большинство программ детоксикации реализуется в Великобритании через систему местных наркологических центров, существует мало научных исследований о детоксикации амбулаторных пациентов.

20

Два эксперимента, проводившихся в местном наркологическом центре Модели, свидетельствуют, что краткосрочные программы детоксикации не приводят обычно к полной абстиненции. Сравнительный анализ успехов амбулаторных и стационарных пациентов (с помощью эксперимента со случайной выборкой) свидетельствует: только 17% амбулаторных пациентов успешно прошли курс, в то время как у стационарных пациентов этот показатель достигал 81%.

Еще одно исследование было посвящено сопоставлению двух курсов амбулаторной детоксикации. Одна группа пациентов в течение шести недель получала метадон по жестко установленной понижающей схеме. Пациенты, составившие вторую группу, имели возможность обсуждать с врачом схему понижения метадона с условием, что по истечении шестинедельного срока доза понизится до нуля. Те, кто получал метадон по жесткой схеме, в три раза успешнее проходили курс детоксикации, чем представители второй группы. Анализ мочи проходивших курс пациентов показал, что у 40% из них имелись признаки употребления других опиатов, но лишь 28% из них успешно выполнили программу.

При том, что такой метод амбулаторной детоксикации не выглядит особо эффективным в смысле достижения полной абстиненции, он, тем не менее, является достаточно полезным инструментом в попытках врачей помочь пациенту осознать природу своей наркозависимости. Результаты могут стать лучше, если в процессе прохождения курса, а также и по его окончании, клиенту будет оказываться необходимая консультативная помощь.

^ Исследования в области заместительной терапии с использованием метадона

Контролируемые эксперименты со случайной выборкой

В исследовании, проведенном в Бангкоке, были сопоставлены и 45-дневный курс заместительной терапии и 45-дневный курс детоксикации с использованием метадона. Среди тех, кто проходил курс детоксикации случаев самовольного прекращения пациентами лечения было зарегистрировано в шесть раз больше, чем у пациентов, получавших заместительную терапию. Кроме того, анализы мочи показывали: у лиц, проходивших детоксикацию обнаруживались признаки употребления опиатов в 10 раз чаще, чем у тех, кто получал заместительную терапию.

В 1991 году а Нью-Йорке был проведен сравнительный анализ двух групп из числа лиц, ожидавших своей очереди для прохождения обширной программы заместительной терапии. Одна группа получала метадон, другая не получала никакой терапевтической помощи. Число лиц, получавших метадон и бросивших принимать героин, в три раза превышало число лиц, бросивших героин, из второй группы. Похожим образом, представителей первой группы было в два раза больше чем членов второй группы среди тех, кто, дождавшись своей очереди, не утерял желания пройти курс терапии.

Это исследования демонстрируют эффективность заместительной терапии с помощью метадона, даже если последняя не сопровождается помощью консультативного плана.

В США, Гонконге и Швеции было проведено три специальных исследования, где эффективность от терапии с помощью метадона выявлялась при сравнении поведения тех, кто получал метадон, с поведением членов контрольной группы, не получавших никакой терапии. Эсперименты в каждой из стран были проведены сразу после того, как там были введены в действие соответствующие терапевтические программы. Это означало, что участники контрольной группы просто не имели возможности ранее получить соответствующую помощь - что исключает серьезную проблему этического свойства, когда по тем или иным причинам наркозависимым лицам отказывается в прохождении курса лечения, который, как им известно, в состоянии принести серьезное облегчение.

К каждому из экспериментов привлекались лица, которые:

• на данный момент являлись потребителями опиатов;

• употребляли опиаты не менее четырех лет;

• после, по крайней мере, одного периода реабилитации снова вернулись к наркотикам. В американском эксперименте было сопоставлено поведение лиц, получавших заместительную терапию, с поведением тех, кто ожидал очереди на лечение. После года наблюдений оказалось, что лица, не получавшие терапии, в 97 раз чаще принимали героин и в 53 раза чаще попадали в тюрьму, чем те, кто проходил курс лечения.


21

Экспериментальные исследования в Гонконге строились на сопоставлении поведения тех, кто в ходе заместительной терапии получал метадон, и тех, кому его назначали, но реально давали не препарат, а плацебо, нейтральное вещество, имитирующее наркотическое средство. В этом эксперименте участникам "группы плацебо" первоначально давали метадон, но затем постепенно уменьшали дозировки и переводили на плацебо. Все пациенты получали консультативную помощь, но по окончании трехлетнего срока наблюдений было установлено, что участники группы плацебо в 63 раза чаще исключались из программ, так как употребляли незаконный героин.

В шведском эксперименте сравнивались показатели группы, члены которой получали метадон и проходили курс реабилитации в сочетании с профессиональным обучением, с контрольной группой, не получавшей ни терапевтической, ни консультативной поддержки. По истечение двухлетнего периода выяснилось, что члены первой группы в 38 раз чаще прекращали незаконное употребление героина, чем представители второй группы.

Эти три исследования в своей совокупности убедительно показали, что заместительная терапия с помощью метадона весьма эффективна как средство снизить незаконное потребление наркотиков, и уменьшить связанные с этим опасности для здоровья, а также помешать криминальной активности тех, кто страдает наркозависимостью.

^ Длительность и эффективность терапии

В 1989 году Хаббард возглавил исследовательскую группу, которая провела обзор ситуации с лечением от наркозависимости в США. Было установлено: чем больше времени уходит на курс лечения (но не менее трех месяцев), тем более положительнее результаты это приносит.

Это может свидетельствовать о действенности фактора самоотбора - успех ожидает более мотивированных пациентов, готовых тратить больше времени на лечение. С другой стороны, это может означать также и то, что любая терапия сама по себе достаточно эффективна и чем дольше пациенты лечатся, тем устройчивей и необратимей их прогресс.

Нисвандер и Доул в своих новаторских экспериментах предлагали пациентам достаточно большие дозы (от 80 мг метадона в день) для установления так называемой "фармакологической блокады". Они исходили из теоретической предпосылки согласно которой, чем больше метадона принимает пациент, тем сильнее и надежней блокируются в его организме все рецепторы опиатов, и в результате дополнительно принимаемый героин не оказывает никакого эффекта.

Впоследствии, однако, в США при такой терапии применялись меньшие дозы метадона. В описательных исследованиях, однако, подчеркивалось: чем больше дозировки метадона, тем меньше вероятность потребления героина. Национальный институт наркологии в США рекомендует в качестве минимальной эффективной дозы 60 мг метадона ежедневно.

В Великобритании, однако, принято назначать менее высокие дозы. В основе этого подхода лежит убеждение, что метадон следует назначать в количествах, минимально необходимых для снятия симптомов отмены, а также для того, чтобы избежать прочих традиционных рисков (например, передозировки или вероятности проникновения "лишнего" метадона на черный рынок).

Трудно сказать, насколько привилась в Великобритании гипотеза Нисвандер-Доула о необходимости значительных доз метадона для создания "фармакологической блокады". Как известно, в Соединенном Королевстве "уличный героин" бывает гораздо чище, чем в США, и, следовательно, он действует на организм куда эффективнее, преодолевая самые разные "фармакологические блокады".

В 1993 году Стрейн с коллегами провел двойной слепой эксперимент, проверяя, как действуют суточные дозы в 0, 20 и 50 мг метадона (принимаемые в течение 20 дней). Чем выше была доза, тем с большей вероятностью пациенты продолжали лечение и тем охотнее сокращали они потребление незаконного героина. Это лишний раз подтвердило гипотезу о том, что эффективность терапии зависит от дозировки метадона, причем если она превышает 50 мг в день, результаты оказываются более положительными.

^ Использование метадоновой терапии в качестве стимула для сокращения употребления прочих наркотиков


22

Весьма серьезной проблемой в связи с терапией посредством метадона оказывается то, что, сокращая потребление героина, некоторые пациенты продолжают тайком принимать такие наркотики, как бензидиазепины или алкоголь.

Одним из способов уменьшить вероятности приема других наркотиков выступает способность врача систематически демонстрировать пациенту связь между уменьшением приема наркотиков и большей его стабилизацией. Среди многих способов стимулирования пациента следует назвать большую частотность отпуска метадона через аптеки (в Соединенном Королевстве) или выдачу его на руки для приема дома (в США).

В одном контролируемом эксперименте со случайной выборкой половина пациентов, которые дополнительно принимали наркотики, получала метадон "на руки" для приема дома (после того, как анализы мочи засвидетельствовали отсутствие в организме героина), вторая половина получала на руки аналогичные дозы, но независимо от результатов анализов. Из тех, кто получал метадон на руки "в награду" за положительные сдвиги и более трети пациентов впрямь удалось добиться улучшения, чего не смог сделать ни один представитель контрольной группы.

Сокращение потребления наркотиков из группы бензодиазепинов, приводит к заметному улучшению психического состояния наркозависимых лиц, позволяя им добиваться новых улучшений в поведении, нормализовать свою жизненную деятельность. Систематическое моральное стимулирование пациентов, принимающих метадон, - простой и безопасный способ понижения вероятности употребления дополнительных наркотиков теми, кто проходит метадоновую терапию.

^ Программы заместительной терапии (описательные исследования)

Неоднократно предпринимались попытки провести различия между различными программами заместительной терапии с помощью метадона для определения наиболее эффективных из них. Разумеется, все они различаются с этой точки зрения, но в исследованиях такого рода лишь делаются попытки выявить факторы, определяющие самые существенные различия.

В своем очень важном исследовании Болл и Росс самым детальным образом проанализировали шесть таких программ, провели независимое обследование 633 пациентов мужского пола, после чего, год спустя обследовали вторично 507 человек из этих 633. Они установили общее улучшение состояния обследуемых, но также констатировали существенные различия между программами. Так 71% от общего числа обследованных перестал употреблять наркотики путем инъекций, но внутри каждой из программ такое соотношение могло колебаться от 43% до 90%.

Наиболее высокие показатели были характерны для программ с хорошо налаженной системой консультативной помощи и ориентации на заместительную терапию и реабилитацию. Была также установлена зависимость между более высокими дозами метадона и понижением потребления героина.

Эти выводы при отсутствии претензий на "абсолютную истину" указывают на важность психосоциальной терапии и правильного дозирования метадона. Их справедливость была затем уже подтверждена клиническими экспериментальными опытами, о которых шла речь выше.

^ Консультативная помощь, социально-психологическое вмешательно и перемены к лучшему

Программы, которые предлагают пациентам услуги такого рода, как правило, демонстрируют лучшие результаты по сравнению с "чисто фармакологическими" курсами. Первоначально схемы терапии, разработанные Нисвандер-Доулом, содержали моменты реабилитационного плана. Экспериментальные исследования, сопоставившие три уровня социально-психологической помощи в сочетании с назначением метадона, показали: чем интенсивнее консультативная помощь, тем выше общие результаты. Проверки уровня потребления метадона через анализы мочи и собеседования явно недостаточно. Включение в программу консультативной помощи привело к уменьшению в два раза положительных реакций на незаконные опиаты. Дополнительные услуги психологического и социального порядка еще более

23

способствовали уменьшению незаконного потребления наркотиков (что подтвержали анализы мочи пациентов), а кроме того:

• снижали потребление алкоголя;

• помогали в поисках работы;

• предотвращали криминальную активность;

• улучшали психическое здоровье.

Поскольку все пациенты проходили один и тот же курс метадоновой терапии, зафиксированные различия связаны именно с типами социально-психологической помощи. По сравнению с Соединенными Штатами пациенты в Соединенном Королевстве, проходящие курс лечения метадоном, получают гораздо менее интенсивгную поддержку социально-психологического порядка.

Программы, которые разрабатываются исходя из тезиса о том, что зависимость от опиатов - недуг хронический и что лечение метадоном - долгосрочный процесс, прежде всего необходимый для достижения стабилизации, оказываются в целом эффективнее программ краткосрочных, ориентированных на абстиненцию. Кроме того, не раз отмечалось, что консультативная помощь, носящая обязательный характер и не ориентированная на конкретного пациента, порой не только не приносит положительных результатов, но и вовсе оказывается контрпродуктивной.

Резюме

• Всегда следует иметь в виду, что научно-исследовательская деятельность связана с многочисленными социальными и историческими факторами, оказывающими на нее определенное давление.

• Как это часто бывает с фармакологическими методами лечения, действенность терапии с помощью метадона зависит не от одного лишь метадона. Психологические и социальные составляющие играют особую роль в достижении успеха.

• Правильно налаженная система снабжения пациентов метадоном при долгосрочных терапевтических программах вносит порядок в хаотический образ жизни потребителей опиатов, будь то получение метадона в аптеках или (как это принято в Соединенных Штатах) при ежедневном посещении соответствующих учреждений для прохождения курса.

• Стимсон и Оппенгеймер сделали весьма интересное наблюдение, отметив, что "система клиник с их ограничениями, социально обусловленными подходами, терапевтическими курсами и контролем заставляет очень многих пациентов вести стабильное существование. Стабилизация, следовательно, определяется не столько самим фактом употребления или неупотребления наркотиков, сколько созданием социальной среды, в которой к ним обеспечен законный доступ".

• Сотрудники наркологических служб, как и многие их клиенты, порой оказываются в плену "химического мышления". Иначе говоря, они настолько зацикливаются на самих наркотиках, что оказываются не в состоянии оценить по достоинству нефармакологические аспекты метадоновой терапии.

• Принятие решения о выборе терапевтической программы для того или иного пациента должно, по возможности, основываться на тщательном анализе того, что лучше всего походит данному индивиду с учетом того, что обычно приносит хорошие результаты.

• Выводы, полученные в рамках научных исследований, следует увязывать с практической деятельностью британских наркологов. Эти рекомендации ученых необходимо учитывать при принятии конкретных решений.

• Научные исследования подтверждают справедливость гипотезы о том, что заместительная терапия гораздо эффективней, чем отсутствие терапии или применение плацебо для сокращения незаконного потребления героина и прочих наркотиков, а также профилактики криминальной деятельности. Те, кто получает такую терапию, реже оказываются в местах лишения свободы.

• Одной лишь детоксикации бывает недостаточно чтобы обеспечить долговременное улучшение.

• В течение шести месяцев после курса детоксикации и социально-психологической терапии в стационарных условиях (в рамках системы Британского здравоохранения) обычно до 50% наркозависимых больных не принимают опиатов. Прохождение лечения в условиях, где помощь оказывают менее квалифицированные кадры, соответственно дает худшие показатели.

24

• Десятидневный курс детоксикации в стационарных условиях может вызывать у пациентов более острые отрицательные реакции, но по своей эффективности не уступает курсу протяженностью в 21 день.

• Положительный эффект заместительной метадоновой терапии сохраняется на протяжении всего курса. Для некоторых пациентов такие положительные результаты не менее важны, чем успех, достигнутый в следствие реабилитации в условиях стационара.

• Положительный эффект от терапии может быть усилен разными способами. Это и продолжительная заместительная терапия, и назначение более, а не менее, высоких доз метадона, и при составлении программ на заместительную терапию, а не на абстиненцию, консультативная помощь, социальная терапия, использование различных социально-психологических стимулов для снижения незаконного потребления прочих наркотиков и пр.

srok-osvoeniya-obrazovatelnoj-programmi-2-goda-trudoemkost-120-zachetnih-edinic-3672-chasa-trebovaniya-k-abiturientu.html
srok-postavki-dlya-zao-urbo.html
srok-predostavleniya-otchetnoj-dokumentacii-po-iii-etapu-zadachi-2-privedenie-soderzhaniya-i-strukturi-professionalnogo.html
srok-primeneniya-nalozheniya-aresta-na-imushestvo-lic-ne-yavlyayushihsya-podozrevaemimi-obvinyaemimi-i-grazhdanskimi-otvetchikami-po-ugolovnomu-delu-dolzhen-bit.html
srok-provedeniya-operacii-pravila-vedeniya-reestra-vladelcev-investicionnih-paev-paevih-investicionnih-fondov.html
srok-v-techenie-kotorogo-obligacii-mogut-bit-chastichno-dosrochno-pogasheni-emitentom.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/upravlenie-chelovecheskimi-resursami-uchebnoe-posobie.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/vlakonichnoj-forme-dajte-pismennie-otveti-na-sleduyushie-voprosi-znachenie-belkov-aminokislot-v-pitanii.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/programma-i-usloviya-provedeniya-sorevnovanij-sorevnovaniya-provodyatsya-svobodnim-stilem-s-obshego-starta-po-vosmi-vozrastnim-gruppam-yunoshi-1994-95-g-r-8-km-4-kruga-po-2-km.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prestuplenie-crime-stranica-26.html
  • desk.bystrickaya.ru/otkritogo-krizisa-psihologii-stranica-13.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/razdel-2-uchyot-izderzhek-obrasheniya-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-vseh-form-obucheniya-specialnosti.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/6-uchebnie-programmi-prikaz-171-ot-31-08-2010g-protokol-1-ot-30-08-2010g-po-mou-sosh-22-predsedatel-direktor-mou-sosh-22.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sankt-peterburgskij-gosudarstvennij-universitet-sobitiya-stranica-10.html
  • predmet.bystrickaya.ru/skromnost-svyatogo-ravvina-entoni-de-mello-molitva-lyagushki.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-umnozhenie-vektora-na-chislo-2-chasa-plan-no-realizovannij-v-kakom-to.html
  • credit.bystrickaya.ru/plan-uroka-aktualizaciya-proverka-znanij-izuchenie-novogo-materiala-soobshenie-uchashihsya.html
  • reading.bystrickaya.ru/kto-yavlyaetsya-avtorom-koncepcii-razvivayushego-i-vospitivayushego-tematicheskij-plan-i-setka-chasov---.html
  • composition.bystrickaya.ru/platonov-va-vohmyanina-an-medvedev-oyu-lemi-pitaniya-gigiena-bezopasnost-regionalno-orientirovannij.html
  • turn.bystrickaya.ru/pervij-etap-dooperacionnij-menedzhment-resheniem-soveta-direktorov-ao-nacionalnij-medicinskij-holding.html
  • predmet.bystrickaya.ru/referat-predstavlyaetsya-na-kafedru-v-ustanovlennie-sroki.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/vmeste-s-tem-v-belarusi-vsyo-gromche-zvuchit-vopros-o-monokonfessionalnosti.html
  • pisat.bystrickaya.ru/tema-6-prestupleniya-protiv-sobstvennosti-kurs-lekcij-po-discipline-ugolovnoe-pravo-respubliki-kazahstan-osobennaya.html
  • testyi.bystrickaya.ru/44-visotnaya-landshaftnaya-differenciaciya-ravnin-uchebno-metodicheskij-komplekt-disciplini-landshaftovedenie.html
  • books.bystrickaya.ru/chast-obvinenij-s-nego-snyalas-tam-gde-stoyali-nashi-koni-zemlya-bila.html
  • report.bystrickaya.ru/kniga-a-pois-kto-mi-unas-vse-tak-ili-ne-tak-ichto-zhe-delat.html
  • klass.bystrickaya.ru/a-n-chestyunina-2011-g-stranica-3.html
  • knigi.bystrickaya.ru/shihova-tv-studentka-ozo-o-podgotovke-studentov-k-pedpraktike-v-nachalnoj-shkole.html
  • student.bystrickaya.ru/12-vidi-analiza-hozyajstvennoj-deyatelnosti-uchebnoe-posobie-nahodka-2003-udk-658-1-338-3-075-8-bbk-65-053.html
  • abstract.bystrickaya.ru/17-chasov-tehnologiya-issledovatelskoj-i-proektnoj-deyatelnosti.html
  • doklad.bystrickaya.ru/uinston-grum-forrest-gamp-stranica-6.html
  • turn.bystrickaya.ru/osnovi-kommunikativnoj-kulturi-menedzhera.html
  • studies.bystrickaya.ru/39-zasedanie-sudebnogo-processa-po-delu-milicionerov.html
  • laboratory.bystrickaya.ru/vozniknovenie-i-evolyuciya-vselennoj-chast-6.html
  • lecture.bystrickaya.ru/anomalii-i-deviantnoe-povedenie-v-obshestve-chast-2.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/predstavlyaya-doklad-o-polozhenii-v-respublike-hotel-bi-prezhde-vsego-podcherknut-chto-istekshie-dva-goda-bili-dlya-dagestana-slozhnim-i-ochen-otvetstvennim-etapom.html
  • urok.bystrickaya.ru/programma-disciplini-nauchno-issledovatelskij-seminar-dlya-specialnosti-030100-68-filosofiya.html
  • lesson.bystrickaya.ru/upravlenie-zapasami-na-predpriyatii-strojservis-chast-6.html
  • crib.bystrickaya.ru/ii-automobile-tekst-1-uchebnoe-posobie-mozhet-bit-ispolzovano-dlya-podgotovki-aspirantov-l-f-gerasimova-2002.html
  • urok.bystrickaya.ru/posobie-prednaznacheno-dlya-prepodavatelej-medicinskih-vuzov.html
  • klass.bystrickaya.ru/63-mantrajoga-f75-glubinnoe-izmerenie-jogi-georg-fojershtejn-per-s-angl-i-a-zabelinoj-m-ripol-klassik.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.